تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها شیرخواران)

توجه : به همراه فایل word این محصول فایل پاورپوینت (PowerPoint) و اسلاید های آن به صورت هدیه ارائه خواهد شد

 تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها شیرخواران) دارای ۶۴ صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها شیرخواران)  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها شیرخواران)۲ ارائه میگردد

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها شیرخواران)،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

بخشی از متن تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها شیرخواران) :

تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیک (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها و … شیرخواران) در ۵۹ صفحه ورد قابل ویرایش

پیش گفتار

با وجود پیشرفت روزافزون علم پزشکی خصوصاً در رشته اورولوژی ، با این حال برخی اوقات بیماران با تنگی مئاتوس دچار مشکلات عدیده ای می شوند. این معضل بظاهر ساده که عمدتاً گریبانگیر شیرخواران و کودکان می باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بی توجهی و عدم آگاهی پزشک معالج از نظر دور می ماند و بیمار مدت ها بعد با عوارض بیماری مراجعه می کند.

در این پایان نامه به بررسی ۳۵ مورد تنگی مئاتوس در کودکان و شیرخواران پرداخته شده است. توضیحات اجمالی در مورد نحوه برخورد با این بیماران ، علائم ، روشهای تشخیصی ، عوارض و شیوه های درمانی از جمله نکات مهمی است که در این مجموعه آورده شده است.

مقدمه

انسداد و استاز بدلیل اثر آسیب رسان آنها بر عملکرد کلیه جزء مهمترین اختلالات اورولوژیک می باشند . این دو عارضه در نهایت منجر به هیدرونفروز می شوند که نوع خاصی از آتروفی کلیه است و می تواند سبب نارسایی کلیه یا در صورت یکطرفه بودن تخریب کامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت می شود که این نیز آسیب بیشتری به ارگان درگیر وارد می آورد . انسداد را می توان برحسب علت ( مادرزادی ـ اکتسابی ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبی ـ کامل ) و سطح ( دستگاه ادراری فوقانی یا تحتانی ) طبقه بندی کرد ناهنجاریهای مادرزادی که در دستگاه ارداری بیش از هر عضو دیگر رخ می دهد عموماً انسدادی هستند . در بزرگسالان انواع بسیاری از انسداد اکتسابی می تواند رخ دهد . یکی از محل های شایع باریک شدن عبارت است از مه آی خارجی در پسرها . این عارضه می تواند بطور شایع بصورت اکتسابی نیز رخ دهد .

آناتومی پیشابراه

مجرای پیشابراه مرد بصورت کانالی برای دو سیستم ادراری و ژنیتال عمل می کند . این مجرا از سوراخ داخلی در مثانه شروع شده و تا مه آی خارجی در انتهای آلت تناسلی ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ ۱۸ می باشد به جز در مواقع عبور ادرار و منی از داخل مجرا کانال پیشابراه روی هم خوابیده و بصورت یک شکاف می باشد . بطور کلی مجرای پیشابراه را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم می کنند ولی در کتب مرجع اورولوژی پیشابراه به سه قسمت پروستاییک ، غشایی و غاری ( پندولوس ) تقسیم می گردد .
پیشابراه پروستاتیک

پیشابراه در طول غدد پروستات عبور می کند و توسط سطح قدامی آن پوشیده شده است . پیشابراه پروستاتیک با اپی تلیوم ترانزیشنال پوشیده شده است که ممکن است تا مجرای پروستات ادامه داشته باشد .

اوروتلیوم ( بافت پوششی یورترا ) توسط یک لایه طولی داخلی و یک لایه حلقوی خارجی از عضلات صاف پوشیده شده است .

یک ستیغ پیشابراهی (urethral crest) در قسمت خلفی خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است که در طول یورترای پروستاتیک ادامه دارد و در محل اسفنکر داخلی ناپدید می شود .

در دو طرف این ستیغ (crest) یک شیار تشکیل شده است. (Prostatic Sinus)که جهت درناژ عناصر غددی می باشد . از قسمت وسط این ستیغ پیشابراه با زوایه قدامی تقریباً ْ۳۵ شروع می شود اما زوایه آن می تواند بین صفر تا ْ۹۰ تغییر کند . این زاویه یورترای پروستاتیک را به دو قمست پروگزیمال ( پره پروستاتیک ) و دیستال
( پروستاتیک ) تقسیم می کند که از نظر عملکرد و آناتومی متفاوت می باشند .

پیشابراه پره پروستاتیک : (pre prostatic urethra)

این قسمت دارای یک مجرای ستاره ای شکل است و حدود ۵/۱ ـ ۱ سانتی متر طول دارد . بطور عمودی از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقانی غده پروستات ادامه دارد. پیشابراه پره پروستاتیک و گردن مثانه توسط باندهای عضلانی صاف احاطه شده است که این رشته های عضلانی تشکیل یک حلقه واضح را داده اند . باندهای عضلانی این قسمت از مجرا که اسفنکتر داخلی را تشکیل می دهند بوسیله بافت همبندی که حاوی تعداد زیادی رشته های الاستیک هستند از یکدیگر جدا می شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته های عضلانی صافی که قسمت پروگزیمال مجرا را احاطه کرده اند تقریباً بطور کامل عاری از رشته های عصبی پاراسمپاتیک کلینرزیک هستند و تنها بوسیله تعداد زیادی اعصاب سمپاتیک نان آدرنرژیک عصب دهی می شوند . انقباض اسفنکتر داخلی از برگشت مایع انزال از پروگزیمال بداخل مثانه جلوگیری می کند .

پیشابراه پروستاتیک : (prostatic urethra)

مجرای پروستاتیک که تقریباً ۴ ـ ۳ سانتی متر طول دارد عریض ترین و قابل انبساط ترین قسمت از پیشابراه است . این بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامی غده نزدیکتر می باشد . مجرای پروستاتیک از انتهای پیشابراه پره پروستاتیک شروع و کل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طی می کند . در بخش اعظمی از دیواره خلفی آن یک برجستگی میانی وجود دارد که ستیغ پیشابراه نامیده می شود . این امر باعث آن شده است که در برش عرضی مجرا هلالی شکل به نظر برسد . در هر طرف این ستیغ فرورفتگی وجود دارد که سینوس پروستاتیک نامیده می شود . کف هر کدام از این فرورفتگی های بوسیله مجرای غده پروستات سوراخ شده است . ستیغ پیشابراه در نیمه ارتفاع خود تبدیل به یک برجستگی دیگری می شود که
collculus seminalis نام دارد. در قله این برجستگی منفذ شکاف مانند اوریکول پروستات قرار دارد . بر روی هر دو طرف یا درست در میان این منفذ دو سوراخ کوچک تر قرار دارند که مربوط به مجاری انزالی می باشند . اوریکول پروستات یک بن بستی است که حدوداً ۶ میلی متر طول داشته و در ضخامت پروستات ، در خلف لوب میانی آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب می باشد . دیواره های اوریکول از بافت فیبرو ، رشته های عضلانی و غشاء مخاطی تشکیل شده است . چون لایه اخیر دارای تعداد زیادی غدد کوچک است به نظر می رسد که در اثر پیشرفت و تکامل مجرای پارامزونفریک یا سینوس اوروژنیتال ساختمانی شبیه واژن پیدا کرده است . بنابراین گاهی اوریکول پروستات را بنام vagina Masulina می نامند ولی چون منظره آن بیشتر شبیه رحم است به همین دلیل به آن واژه اوریکول اطلاق می گردد .

در انتها باید متذکر شد که مجرای پیشابراه پروستاتیک دارای یک لایه خارجی از رشته های عضلانی مخطط حلقوی است که در امتداد رشته های عضلانی پیشابراه غشائی قرار گرفته است و ایجاد یک برجستگی از عضلات مخطط را می کند که اسفنکتر خارجی را شکل می دهد .
پیشابراه غشایی

پیشابراه غشایی در طول مسیر خود از آپکس پروستات تا غشاء پرینئال به طور متوسط ۵/۲ ـ ۲ سانتی متر می باشد ( ۵ ـ ۲/۱ ) سانتی متر . این قسمت توسط اسفنکتر خارجی پیشابراه به طور ناکامل و بصورت یک صفحه مسطح عضلانی ساندویچ شکل بین دو لایه فاسیایی قرار گرفته است . این قسمت کوتاهترین و باریکترین بخش مجرا می باشد . در ضمن این قسمت قابلیت اتساع کمتری دارد .

پیشابراه غشایی با یک انحنای ملایم از غده پروستات خارج گردیده و وارد بولب آلت می شود . مجرا در هنگام عبور از میان غشاء پرینئال در ۵/۲ سانتی متری از ناحیه خلفی تحتانی سمفیز پوبیس قرار می گیرد . بخش خلفی بولب آلت بر روی سطح تحتانی غشاء پرینه آل قرار داشته اما بخش قدامی آن تقریباً از غشاء پرینه آل جدا می باشد . بنابراین دیواره پیشابراه در قسمت قدام با غشاء پرینه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . این قسمت از دیواره قدامی پیشابراه به عنوان بخش غشایی اطلاق می شود . طول مجرا در قسمت قدام ۲ سانتی متر می باشد در حالیکه در قسمت خلفی ۲/۱ سانتی متر طول دارد. دیواره پیشابراه غشایی دارای یک پوشش عضلانی است که بوسیله لایه باریکی از بافت همبند فیبروالاستیک از لایه اپی تلیال جدا شده است . این پوشش عضلانی شامل باندهای نسبتاً نازکی از عضلات صاف است که در امتداد عضلات مجرای پروستاتیک و برجستگی خارجی لایه عضلات حلقوی مخططی که اسفنکتر خارجی را تشکیل می دهد قرار می گیرد . فیبرهای عضلات اسکلتی که اسفنکتر خارجی را شکل می دهد در برش عرضی قطری در حدود ۲۰ ـ ۵ میکرومتر دارد . این رشته های عضلانی از نظر فیزیولوژیکی از نوع آهسته می باشند . برخلاف ماهیچه های کف لگنی که مخلوطی از عضلات آهسته و سریع با قطر زیاد می باشد . اسفنکتر خارجی عاری از دوک های عضلانی است که بوسیله اعصاب احشایی لگنی عصب دهی می شود . فیبرهای عضلانی اسفنکتر خارجی قادرند که با ایجاد یک انقباض مداوم در فواصل زمانی نسبتاً بلند منجر به بستن پیشابراه و کنترل ادراری می شوند .

پیشابراه اسفنجی :

این بخش در ضخامت بافت اسفنجی آلت قرار داشته و طول آن حدود ۱۵ سانتی متر است . این بخش از انحنای پیشابراه غشایی شروع شده و به موازات کناره تحتانی سمفیز پوبیس طی مسیر کرده و از این جا به بعد تغییر جهت داده و بطرف پائین می رود تا به انتهای آلت برسد . این بخش از پیشابراه باریک بوده با یک قطر ثابت حدود ۶ میلی متر . این بخش در دو قسمت تقسیم می شود یکی در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و دیگری سر آلت که Navicular fossa را می سازد .

فضای Intrabulbar fossa تنها بر روی کف و دیواره های مجرا اثر می گذارد و هیچ گونه تأثیری بر روی سقف آن ندارد . غدد بولبو یورترال در بخش اسفنجی مجرا و در حدود ۵/۲ سانتی متر زیر غشاء پرینئال باز می شوند .
روش های درمانی

یک تنگی مه آی کوچک در نوزاد احتمالاً توجه اورولوگ را جلب نمی کند مگر تنگی همراه با اختلالات مادرزادی دیگر همراه باشد ( مانند هیپوسپادیازیس ) ، باعث ایجاد مشکلات ادراری گردد یا عفونت اداری ایجاد کند . اگر مه آی پیشابراه در یک پسر بچه خیلی باریک باشد و علامت دار شده باشد جراحی باید مورد نظر باشد . همان طور که در مبحث تشخیص تنگی مه آ مطرح شد کالیبر مه آی کمتر از ۵F در بچه‌های زیر ۱۰ سال اندیکاسیون درمان دارد . در گذشته از درمانهای محافظه کارانه و غیر جراحی همچون دیلاتاسیون با ترمومتر جهت درمان استفاده می کردند . بعدها همین تکنیک را با کمک سوندهای ادراری در جلسات متعدد جهت دیلاتاسیون مجرا بکار برند . دیلاتاسیون مجرا باید طی روند تدریجی انجام پذیرد چون در صورت اعمال زور جهت دیلاتاسیون ، اسکار بیشتر شده ، طول و شدت تنگی افزایش پیدا می کند . دیلاتاسیون مجرا بیش از F 24 را صلاح نمی دانند .

پس گاهی حتی چندین مرتبه درمان باید تکرار شود تا مجرا به اندازه F 24 متسع گردد . اگر طول تنگی کوتاه بوده و خیلی شدید نباشد می توان دیلاتاسیون را هر هفته تکرار کرد تا کم کم سوند F 24 براحتی عبور کند . سپس می توان فواصل دیلاتاسیون را دو برابر کرد و در نهایت اگر دیلاتاسیون درمان انتخابی باشد می تواند فواصل دیلاتاسیون را هر ۶ ـ ۱۲ ماه قرار داد . چون که سوندهای کوچک نوک تیزی دارند و ممکن است راههای کاذب ایجاد کنند پس بهتر است برای شروع از سوند شماره F 20 ـ ۱۸ استفاده کرد . روش جراحی برای درمان تنگی مئاتوس انجام مئاتوتومی می باشد . قبل از انجام این عمل ادرار کردن کودک از دهانه مه آ باید از نظر قدرت جریان عبور و همچنین کالیبر جریان ادرار مورد توجه قرار گیرد . اگر جریان ادرار نازک است و شدیداً با قدرت عبور می کند تنگی احتمالاً وجود دارد . پوستی که باعث بسته شدن مئاتوس شده است اغلب یک لایه نازک است که به شکل کیسه دیده می شود با یک دهانه در مرکز آن جهت ادرار کردن بچه .

این روش پس از آنستزی ژنرال یا لوکال توسط لیدوکائین انجام می گیرد . جهت تزریق ماده بی حسی در یک مئاتوتومی شکمی ( ونترال ) پیشابراه ( تصویر شماره یک ) باید سوزن در چین پوستی از طرف داخل قرار گیرد تا نوک سوزن قابل مشاهده و تحت کنترل باشد . اگر داخل کردن سوزن از قسمت خارج انجام شود ، سوزن از هر دو لایه چین عبور می کند و محل برش به خاطر نشت محلول بی حسی مشخص نمی گردد . در این تکنیک برش مئاتوس به سمت فرنولوم برای ایجاد کالیبر نرمال مه آ کافی است که می تواند توسط یک بوژی چک شود . سپس مخاط پیشابراه توسط نخ کرومیک به پوست سوچور زده می شود . لبه های برش باید به هم بسته شوند مگر اینکه باز نگه داشته شوند . بهترین وسیله برای این کار نوک دیلاتاتور مه آی کودکان می باشد . والدین کودک جهت جدا کردن لبه های برش جراحی توسط نوک یک لوله با ظرافت خاصی ، تعلیم داده می شوند . این کار سه بار در روز بمدت ۷ ـ ۱۰ روز باید انجام شود . جراح باید والدین کودک را جهت مصرف پماد برای لغزنده کردن مجرا و استفاده از نوک گوه ای شکل وسیله جهت دیلاتاسیون ملزم سازد . برای اینک کار معمولاً از دیلاتاتور ساخته شده توسط cook استفاده می شود .

در بالغین و جوانان که پنیس رشد نرمال دارد جهت انجام مئاتوتوفی وتترال از انجام سوچورهایی نزدیک لبه های مخاطی پیشابراه برای کنترل خونریزی استفاده می شود . این مرحله معمولاً به سه سوچور احتیاج دارد . یکی در رأس و یکی در هر طرف .

در برخی موارد ممکن است که مئاتوتومی پشتی ( دورسال ) ( تصویر شماره ۲ ) لازم باشد که با تکنیک Y-V پس از برش لبه های زخم شده یورترای جدید انجام
می گیرد .

اخیراً ترمیم تنگی مه آ با روش مئاتوپلاستی با فلاپ های پایه دار مطرح است .

سابقه تحقیق و بررسی متون و منابع موجود

یکی از مشکلاتی که همواره در منابع و رفرانس های پزشکی وجود دارد این است که بیشتر اعداد و ارقام اپی‌دمیولوژی بیماریها و دموگرافی ها منطبق بر کشور های غربی ، اروپایی و آمریکائی می باشد . از این رو جهت بدست آوردن اطلاعات تقریباً مشابه به کشورمان تفحصی در بانک اطلاعات پزشکی (Ned Line) انجام گرفت که ماحصل آن در زیر ‌آمده است :

– یک مطالعه در سال ۹۸ در نیوزلند تحت عنوان تنگی مه آ پس از ختنه در نوزادان بررسی شد . در این مطالعه ۵۰ بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند . این بیماران جهت درمان تنگی مئاتوس تحت مئاتوتومی قرار گرفته بودند . تمام بیماران در دوران نوزادی یا شیرخوارگی ختنه شده بودند . تنگی مه آ در این بیماران با ظاهر نازک لبه های مئاتوس ، تبدیل شکل بیضی مه آ به شکل دایره ( به علت فیبروز و اسکار ) و نازک شدن ظاهری جریان ادرار تشخیص داده شده بود . برخی بیماران با علائم تنگی مئاتوس مراجعه کرده بودند ولی گروهی بدلیل سایر مسائل به غیر از علائم تنگی مئاتوس مراجعه کرده اند ( مثلاً هرنی یا عدم نزول بیضه ها ) گروه اخیر به عنوان کشف شدگان اتفاقی و تصادفی تنگی مئاتوس محسوب شدند .

– ۱۶ بیمار ( ۳۲% ) که تنگی مئاتوس داشتند بطور اتفاقی کشف شدند .

– ۳۴ بیمار ( ۶۸% ) با علائم تنگی مئاتوس مراجعه نموده بودند .

– متوسط سنی مراجعین سنی علامت دار ۴۸ ماه بود ( ۳ ماه ـ ۱۳ سال ) .

– پس از ختنه کردن در تمام بیماران مئاتوتومی علائم بیماری را تخفیف داده بود .

– تمام بیماران جراحی شده ۱ ـ ۳ ماه پس از عمل ویزیت شدند . در هیچکدام عوارض دیررس، عود و عوارض درمان مشاهده نشد .

– نتیجه قطعی : تنگی مئاتوس یک عارضه تشخیص داده نشده پس از ختنه در نوزادان می باشد . علائم تنگی مئاتوس می تواند خیلی دیررس باشد .