بررسی تاثیر درمان پریودنتال بر سطح سرمی C-reactive protein

فصل اول : مقدمه و معرفی     1
مقدمه     2
سلامت دهان و دندان و سلامت عمومی     3
بیماریهای پریودنتال     4
مارکرهای التهابی – CRP –     7
پروتئین فیبرینوژن پلاسما     10
مکانیسم‌ افزایش مارکرهای التهابی     12
مارکرهای التهابی و بیماری‌های سیستمیک     14
گلبولهای سفید خون     17
CRP و بیماری پریودنتال     19
شستشوی (irrigation) بالای لثه‌ای و زیر لثه‌ای     22
–    شستشوی پاکت‌ها در مطب     22
–    کارآیی (efficacy)     22
–    نتایج کلینیکی و میکروبیولوژیکی     24
–    کاربرد موضعی مواد ضد میکروبی     26
فصل دوم : مروری بر مقالات     34
فصل سوم : روش تحقیق    48
اصول انتخاب بیماران     49
معاینات کلینیکی و پریودنتال     50
روش درمان     51
معاینات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی     52
محاسبه حجم نمونه، تعداد آن و تفسیر آماری داده‌ها     53
فصل چهارم : نتایج     58
فصل پنجم : بحث     72
بحث     73   
نتیجه گیری     76
فهرست منابع     77

چکیده
زمینه : طی چند دهه اخیر به اهمیت بیماری‌های پریودنتال به عنوان عفونتی مزمن با تاثیرات سیستمیک بسیار  پرداخته شده است. یکی از مکانیسم‌های مطرح در زمینه چگونگی بروز عوارض سیستمیک بیماریهای پریودنتال، ایجاد تغییرات سرولوژیک در عوامل التهابی و انعقادی مرتبط با آترواسکلروز عروق قلبی و مغزی است. برای تأیید قطعی نقش پریودونتیت در بروز چنین تغییرات سرمی، ارزیابی نوسانات سطح مدیاتورهای التهابی به دنبال درمان پریودنتال منطقی خواهد بود. این تحقیق با هدف بررسی تاثیر درمان پریودنتال بر سطح سرمی CRP، فیبرینوژن پلاسما و شمارش گلبولهای سفید خون در مبتلایان به پریودونتیت پیشرفته انجام گرفت.
مواد و روشها : این مطالعه cross – sectional یکسو کور، بر روی ۳۲ بیمار مبتلا به پریودنتیت پیشرفته انجام گردید. این بیماران همگی از سلامت کامل برخوردار بوده و سابقه مصرف آنتی بیوتیکها و هر گونه درمان پریودنتال را ظرف ۳ ماه گذشته نداشتند، BMI بیماران بین ۲۷-۲۰ همسو گردیده و وجود حداقل ۱۵% نواحی با عمق پروب بیش از ۵ میلی متر در همه بیماران الزامی بود. کلیه پارامترهای پریودنتال قبل و ۴ ماه بعد از درمان اندازه گیری شد و برای کلیه بیماران درمان فاز I طی سه جلسه همراه با lavage محلول ۱/۰ درصد کلرهگزیدین انجام گردید. بیماران طی دو مرحله قبل و ۴ ماه پس از مداخله درمانی تحت آزمایشهای Hs- CRP ، فیبرینوژن پلاسما و شمارش لکوسیتی قرار گرفتند.
نتایج : در این بررسی کاهش معنی داری در سطح سرمی CRP با میانگین کاهشی معادل mg/l 609/0 و شمارش لوکوسیتی و نوتروفیل‌ها به ترتیب با میانگین کاهشی معادل   و  مشاهده شد. سطح سرمی فیبرینوژن علیرغم کاهش مختصر معنی دار نبود. کلیه پارامترهای پریودنتال بهبودی معنی داری نسبت به قبل از درمان نشان دادند. از درصد پاکت‌های ۶-۴ میلی متر بیش از ۵۰% و پاکتهای   میلی متر ۷۴% کاسته شد. تغییرات مشابهی در سطح چسبندگی کلینیکی حاصل آمد.
نتیجه گیری : این مطالعه نشان داد که درمان فاز یک پریودنتال در مبتلایان به پریودونتیت پیشرفته علاوه بر بهبود پارامترهای کلینیکی با کاهش سطح سرمی CRP، شمارش لوکوسیتی و نوتروفیل‌ها همراه است. تغییرات مشابهی در سطح سرمی فیبرینوژن ولی بدون اختلاف معنی دار آماری، حاصل گردید. بدین ترتیب می‌توان عنوان نمود که درمان پریودنتال سبب کاهش بار  التهابی سیستمیک در بیماران می‌گردد.

مقدمه

طی نیم قرن گذشته محققین بر این باور بودند که بیماری پریودنتال به پریودنشیوم مارجینال محدود بوده و میکروارگانیسم های پریودنتال عامل بروز پیامد های سیستمیک مهمی در افراد سالم نمی باشند.(۱) در حالی که شواهد اخیر از افزایش سطح سرمی C-reactive protein (CRP) هیپرفیبرینوژنمی لکوسیتوز متوسط و نیز افزایش سطح سرمی IL1 وIL6 در مبتلایان به پریودنتیت شدید در مقایسه با افراد سالم گروه کنترل گواهی داده اند .(۱۷) آنچه از نظریه نقش سیستمیک پاسخ التهابی ناشی از بیماری پریودنتال در افراد به ظاهر سالم حمایت می نماید توسط سه گروه مشاهدات بدست آمده است .(۲۴) ۱- بیماری پریودنتال در ارتباط با افزایش خطر حوادث قلبی عروقی زایمانهای زودرس با نوزادان زیر وزن طبیعی تولد و عدم دستیابی به کنترل مطلوب قند خون در دیابتیک های نوع دوم شناخته شده است . ۲- بیماری پریودنتال به اندازه سایر عفونت های مزمن در ارتباط با حوادث قلبی – عروقی حایز اهمیت نشان داده شده است . ۳- مدل های تجربی گواه ضخیم شدن لایه داخلی عروق کاروتید و تاخیر در رشد جنین در مبتلایان به عفونتهای پریودنتال بوده اند . یکی از چندین مکانیسم شرح داده شده برای مشاهدات فوق آزاد سازی مدیا تورهایی همچون CRP IL6 TNFα در مبتلایان به بیماری پریودنتال بداخل گردش خون می باشد . چنین پاسخی می تواند توسط عفونت موضعی یا تخریب التهابی نسوج پریودنتال و یا توسط انتشار سیستمیک باکتریها یا توکسین و محصولات آنها رخ دهد . (۲۴) از آنجایی که افزایش سطح سرمی CRP می تواند به عنوان نشانگری با ارزش خطر تنگی عروق کرونر را پیش بینی نموده و نیز فیبرینوژن TNFα و IL6 به عنوان سایر پروتیین های فاز حاد طی روند بیماری پریودنتال سطح افزایش یافته سرمی را نشان می دهند برای تایید قطعی نقش پریودنتیت در بروز چنین تغییرات سرمی ارزیابی نوسانات سطح مدیا تورهای التهابی به دنبال درمان پریودنتال منطقی خواهد بود .بدین ترتیب نقش درمانهای پریودنتال نه تنها از نقطه نظر بهبود شرایط سیستم دندانی و پریودنشیوم بهبود کیفیت زندگی و افزایش اعتماد به نفس بیماران در برقراری ارتباطات اجتماعی بلکه از دیدگاه کاهش ریسک بیماریهای تهدید کننده حیات همچون آترواسکلروزیس حوادث قلبی – عروقی و سکته های مغزی می تواند مطرح گردد. هدف ازاین پایان نامه نیز ارزیابی تاثیر درمان پریودنتال بر سطح سرمیCRP فیبرینوژن پلاسما و شمارش گلبولهای سفید خون در مبتلایان به پریودونتیت پیشرفته بوده است . سلامت دهان و دندان تحقیقات متعدد انجام شده تا به امروز تاثیر شرایط مختلف سیستمیک بر روی سلامت دهان را قویا تایید می‌نماید. برای مثال دیابت به عنوان یک ریسک فاکتور برای بیماری پریودنتال شناخته شده است. هم‌چنین مصرف تنباکو را عامل موثری در از دست رفتن دندان‌ها Attachment Loss و از دست رفتن استخوان آلویول می‌دانند.(۴) اما هنوز نقش عفونت‌های دهان به عنوان یک نشانگر خطر برای پیامدهای مختلف پزشکی از جمله مرگ‌ومیر به خوبی شناخته شده نیست. (۴) در حال حاضر این فرضیه که بیماری‌های متفاوت در حفره دهان مثل بیماری‌های پریودنتال اثرات شدیدی بر روی سلامت عمومی دارند بتدریج قوت می‌گیرد. باکتری‌های گرم منفی موجود در پاکت‌های پریودنتال عمیق و ضایعات فورکا حتی در موارد مزمن می‌توانند به سرعت تکثیر گردیده و به آسانی از طریق جریان خون منتشر شوند. فعالیت التهابی این میکروارگانیسم‌ها به عنوان ریسک فاکتور برای آترواسکلروز بیماری‌های کرونری قلب (CHD) و سکته‌های مغزی (Storke) مطرح گردیده‌اند. نشان داده شده که شدت آترواسکلروز کرونری به طور مستقیمی باشدت عفونت دندانی مرتبط است. در همین راستا نقش عفونت‌های دهانی به عنوان ریسک فاکتور برای انفارکتوس قلبی مورد تایید قرار گرفته است. (۴) بیماری‌های پریودنتال بیماری پریودنتال یک عفونت باکتریال گرم منفی Low-grade مزمن است که ساختمان‌های حمایت‌کننده دندان را درگیر می‌کند. شدت بیماری براساس میزان Attachment loss موجود طبقه‌بندی می‌شود. فقدان استخوان بافت همبند و PDL در طول یک واکنش التهابی اتفاق می‌افتد که به وسیله باکتری‌ها و با واسطه میزبان ایجاد می‌شود. مطالعات اخیر راجع به پاسخ فاز حاد و نقش آن در زمینه آترواسکلروز دیدگاه‌های تازه‌ای را در زمینه رابطه احتمالی آترواسکلروزیس با بیماری پریودنتال مطرح ساخته است. (۳۴۲۸۱۶۱۵) Loe و Theilade نشان دادند که التهاب لثه به‌وسیله باکتری‌ها ایجاد شده و سلامت لثه به وسیله یکسری از باکتری‌ها به خطر می‌افتد. Page و Schroeders در تحقیق خود تحت عنوان ژنژیویت تجربی در انسان گزارش کردند که بیماری پریودنتال یک منشا التهابی از میزبان دارد. آنها شروع پاسخ التهابی وابسته به میزبان را با باکتری‌ها مرتبط دانستند. (۱۵) فی‌الواقع انواع و نسبت سلول‌های میزبان است که ضایعات آغازی (Initial) اولیه (Early) متوسط (Established) و پیشرفته (Advanced) را توصیف می‌کند. آنالیز هیستولوژیکی نشان داد که پاسخ میزبان ترکیبی از التهاب موضعی همراه با ارتشاح سلول‌های ایمنی میزبان به جای ساختمان‌های بافت نرم و پیشرفت تخریب ساختمان‌های حمایت‌کننده دندان است. (۱۵) حال برای مطالعه ارتباط میان بیماری پریودنتال و پاسخ میزبان در ابتدا باید به محدودیت‌های در نظر گرفتن بیماری در یک ناحیه از دهان به عنوان فعال یا غیرفعال اشاره نمود. (۱۱) بیماری پریودنتال به عنوان یک بیماری که در آن دوره عود و خاموشی وجود دارد شناخته می‌شود و بر طبق میزان AL موجود نه شواهد فعالیت اخیر بیماری طبقه‌بندی می‌گردد. (۱۱) از نشانه‌های کلینیکی بیماری پریودنتال جهت در نظر گرفتن یک ناحیه به عنوان فعال یا غیرفعال استفاده می‌شود. یافته‌های کلینیکی شامل رنگ (قرمزی) تورم خونریزی هنگام پروب عمق پروب و سطح چسبندگی کلینیکی می‌باشد. قرمزی با افزایش واسکولاریته عروق خونی و انتشار سلول‌های خونی مرتبط است. Loe و Theilde قرمزی را به عنوان جزیی از gingival index در نظر گرفتند. بنابر نظر این محققین قرمزی یک نشانه عینی از تغییرات هیستولوژیک است که ناشی از فرآیند التهاب بوده و می‌تواند برای ارزیابی شدت التهاب لثه به کار گرفته شود. وجود قرمزی گواه عدم سلامت نسجی می‌باشد. قرمزی به تنهایی نشانگر خوبی از پیشرفت بیماری نبوده در حالیکه فقدان قرمزی یک نشانگر عالی از عدم پیشرفت بیماری می‌باشد. (۱۵) خونریزی هنگام پروب (BOP ) می‌تواند برای تشخیص وسعت التهاب لثه استفاده شود. تشخیص BOP بر اساس عواملی مثل روش پروب کردن فاکتور زمان برای مشاهده خونریزی و ارزیابی کیفیت خونریزی کامل‌تر می‌شود. براساس متاآنالیز BOP یک نشان‌گر قابل اعتماد از التهاب بوده و نیز یک پیش‌بینی‌کننده مهم خطر برای پیشرفت AL است. در این آنالیز نسبت کسری (Odds Ratio) افزایش AL برای بیماران با BOP همیشگی در طول دوره Maintenance 792 بود. (۷) Caton و همکاران ارتباط میان خونریزی و نشانه‌های عینی التهاب لثه بین دندانی را بررسی کردند. خونریزی در ۳۹ نواحی به ظاهر غیر ملتهب یافت شد. این نشان داد که ایندگسهای خونریزی در مقایسه با مشاهدات عینی نسبت به وجود التهاب از حساسیت بیشتری برخوردارند. (۱۵) Green Steen و همکاران در یک بررسی نقش BOP را در تشخیص بیماری پریودنتال بررسی کردند. آنها دریافتند که خونریزی تغییرات باکتریایی کلینیکی و هیستولوژیک را در ارتباط با بیماری پریودنتال منعکس می‌کند. محققان دریافتند که BOP نسبت به نشانه‌های چشمی التهاب (تغییرات رنگ) به عنوان یک نشانه اولیه Gingivitis برتری دارد و در واقع خونریزی از سالکوسی که به ملایمت پروب شده مقدم بر ظهور تغییرات رنگ لثه و راهنما و اولین نشانه کلینیکی Marginal gingivitis است.

Refrences:
۱)    Aiuto F.D, Parker M. et al . periodontitis and systemic inflammation:  
           control of the local infection is associated with a reduction in serum
            inflammatory markers. J dental Res. 2004; 83(2) : 156-60
۲)    D’Aiuto F, Ready D, et al . periodontal disease and CRP associated cardiovascular risk. J of perio Res . 2004 Aug; 39 (4) : 236
۳)    D’ Aiuto F, Nibali L, et al. short term effects of intensive periodontal therapy on serum inflammatory markers and cholesterol. J Dent Res. 2005; 87(3) : 269-73
۴)    Ajwan SH., et al . periodontal disease in eged population , and its role in cardiovascular Mortality. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004 Apr; 20: 1057-120
۵)    Ajwani SH., Mattila KJ , et al. Oral health status , CRP and mortality, a 10 years follow up study. Gerodontology . 2003 Jul; 20(1) : 32-40
۶)    Alibhai Z, Grossi SG, et al. Effect of periodontal therapy on systemic inflammatory mediators. Back to the periodontal Res. 2002 March.
۷)    Aunals of periodontology, 1996 world workshop in periodontics published by the AAP, vol:1, Nom: 1, 1996 Nov.
۸)    Bollen CML, mongardiniC. et al . The effect of a one-stage full-mouth disinfection on different intra oral niches. J of clin periodontology. 1998; 25:56-66.
۹)    Branuwald : Heart disease: A text book of cardiovascular medicine, 7th ed. W.B sunders company . 2005; chapter 36, 54.
۱۰)    Buhlin K, Gustafsson A, et al. Risk markers for atherosclerosis in adult, with sever periodontal disease Back to the periodontal Research – Diagnosis / epidemiology program (June 28-July 1, 2006)
۱۱)    Carranza FA, Newman MG. Clinical periodontology . 10th ed . 2006 W.B Sunders Co. Chapter: 9, 18, 52,55.
۱۲)    Cosyn J. wyn I, et al . subgingival chlorhexidine varnisk administration as on adjunct to same-day full mouth. Root planning . I: Clinical observations. J periodontal . 2007; 78 (3) : 430-37
۱۳)    Cosy J, wyn I, et al. subgingival chlorhexidine varnish administratin as an adjunct to same –day full mouth . root planning . II: Microbiological observations. J periodontal . 2007: 78(3): 438-45.
۱۴)    De maat MP, kluft C, et al. Determinants of CRP concentration in bload . Ital heart 2001; 2(3): 189-95
۱۵)    D. Rogers J, Lee R, et al. Association between Periodontal disease and CRP with a history of heart attack. J perio Res 1998; 33:212-300
۱۶)    Ebersole JL, Machen RL, et al. systemic acut-phase reactants CRP and haptoglobin, in adult periodontitis. Clin Exp Immunol. 1997 Feb, 107(2): 347-52.
۱۷)    Ellis J, Averley P, et al. changes in cardiovascular disease markers after dental clearance. Back to the periodontal Research program (April 5-April 7, 2005)
۱۸)    Farooqi QA, Grossi SG, et al. Effect of periodontal treatment on markers of systemic inflammation. Back to the periodontal research- therapy program. (March 10-13, 2004)
۱۹)    Faveri, M, Gursky LC, et al. Scaling and root-planing and chlorxidine mouthrinses in the treatment of chronic periodontitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J clin perio 2006; 33: 819-28
۲۰)    Forner L, Neilson ch, et al. Increased plasma levels of IL6 in bacteremic periodontitis patients after scaling. J clin periodontal 2006; 33: 724-29.
۲۱)    Grossi S. et al. periodontal therapy . lowers levels of heart disease inflammation markers. American Den Assoc . 2004
۲۲)    Gustafsson A, Buhlin K, et al . Serological changes after periodontal treatment. Back to the periodontal research – diagnosis / epidemiology program (June 28-Jully 1, 2006)
۲۳)    Ide M, part lin MC, et al. Effect of treatment of chronic periodontitis on levels of serum markers of acute – phase inflammatory and vascular responses . J clin perio. 2003 Apr; 30:334
۲۴)    Ide M, Jagdev D, et al. The short – term effects of treatment of chronic periodotitis on circulating levels of endotoxin , CRP, tumor necrosis factor-  and Il6. J periodontal . 2004 Mar; 75(3): 420-28.
۲۵)    Iwamato Y, Nishimura F, et al.Antimicroobial periodontal treatment decreases serum CRP, TNF  But not adiponectin levels in patients with chronic periodontitis . J periodontal . 2003; 74 (8) : 1231-6
۲۶)    Kocher T, Schwahn C, et al. Association between periodontal disease and markers of systemic inflammation . Back to the periodontal research – Diagnosis/ epidemiology program (2002 March)
۲۷)    Loose BG, et al. systemic inflammatory markers in periodontitis. J Periodontal 2005; 76 (11) : 2106-14
۲۸)    Loos BG, Grandijk J, et al. Elevation of systemic markers related to cardiovascular disease in the peripheral blood of periodontitis patients .J periodonta 2000; 71(10) : 1528-34
۲۹)    Margareta IF, Carlose Ms, et al. Effect of periodontitis and smoking on blood leukocytes and acute – Phase proteins. J periodontal 1999 Nov; 70(11) : 1355-60
۳۰)    Mattila K, vesanen M, et al. Effect of treating periodontitis on CRP levels : a pilot study. BMC Infect Dis. 2002 Dec; 10(2) :30
۳۱)    Mongardini C, steenberghe DV, et al. One – stage full versus patient –mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early onset periodontitis. Jperiodontal. 1999 June ; 70(6): 632-45.
۳۲)    Mongradinic C, Qurynen M, et al. one – stage full versus patient –mouth disinfection in the treatment of chronic adult or genetalized early onset periodontitis. J periodontal. 1999 Jun; 70(6): 646-55.
۳۳)    Montebugnoli L, Servidio D, et al. Perdiodontal health improves inflammatory and haemostatic status in subjects with coronary heart disease. J clin perio 2005 Feb; 32: 188.
۳۴)    Noack B, Robert J, et al. periodontal infections contribute to elevated systemic CRP level. J periodontal 2001; 72(9) : 1221-27.
۳۵)    Quirynen M, Mongardin C, et al. The role of chlohexidine in the one-stage full-mouth disinfections treatment of patients with advanced adult periodontitis. J clin perio. 2000; 27: 578-89
۳۶)    Quirynen M, Bollen CM, Vanddekerckhove BN, et al. Full versus partial mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short term clinical and micrbiological observations. J Dent Res 1995; 77: 1459
۳۷)    Quirynen M, De soete M, Dierickx K, et al. The intra oral translocation of periodontopathogens Jeopadises the outcome of periodontal therapy: A reviw of the literature.
           J clin periodontal 2001; 28:499
۳۸)    Radafshar G, Shad B, Mirfeizi MJ. Evaluation of periodontal disease relationship with elevated CRP in acute myocardial infarction .J of Dentistry Tehran university of medieal sciences. 2006; 3(3): 129-34.
۳۹)    Reynolds, Catherine K, et al. clinical effects of simultaneous ultrasonic scaling and dubging; val with chlorhexidine . J clin perio 1992 sep; 19 , Issue 8: 595-600
۴۰)    Ronald G, Yip JK, et al. Relationship of destructive periodontal disease to the acute phase response. J periodontal 2003 Jul; 74 (7) : 1007-16
۴۱)    Shah, Svati H M, et al. CRP: A Novel Marker of cardiovascular risk . cardiology in veview . 2003 July; 11 (4) : 169-79.
۴۲)    Soder PO, klinge B, et al. IL6, Fibrinogen, CRP and cholesterol in serum from subjects with aggressive periodontitis. Back to the periodontal research – pathogensis program (June 25-28,2003)
۴۳)    Taylor BA, Tofler Gh, et al. Eradication of periodontitis Alters levels of systemic markers and mediators. Back to the Scientific Groups program (Sep. 25-28, 2005)
۴۴)    Wang Y, Yang Ps, et al. Change of circulation TNFa in patients with advanced periodontitis before and after periodontal initial therapy. Shanghai kou Qiang Yi xue . 2003; 12 (2) : 85-7.
۴۵)    Yamazaki K, Honda T, et al. Effect of periodontal treatment on the CRP and proinflammatory cytokine levels in Japanese periodontitis patients. J perio Res. 2005 Feb; 40, Issue 1: 53