مقاله یک تحقیق علت و معلولی درباره عوامل میکرو و ماکرو ارگونومیکی در فاجعه بوپال

توجه : به همراه فایل word این محصول فایل پاورپوینت (PowerPoint) و اسلاید های آن به صورت هدیه ارائه خواهد شد

  مقاله یک تحقیق علت و معلولی درباره عوامل میکرو و ماکرو ارگونومیکی در فاجعه بوپال دارای ۸ صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله یک تحقیق علت و معلولی درباره عوامل میکرو و ماکرو ارگونومیکی در فاجعه بوپال  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله یک تحقیق علت و معلولی درباره عوامل میکرو و ماکرو ارگونومیکی در فاجعه بوپال،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله یک تحقیق علت و معلولی درباره عوامل میکرو و ماکرو ارگونومیکی در فاجعه بوپال :

چکیده:

حادثه نشت گاز در کارخانجات بوپال هندوستان یکی از بزرگترین حوادثی بود کـه در سـال ۱۹۸۴ بـه وقـوع یوست و عواقب ناشی از آن جامعه انسانی را متاثر کرد.این حادثه از جوانـب ارگونـومی (فاکتورهـای انـسانی)
است. در متن حاضر ، علل وقوع حادثه را از جنبه مذبور، مورد بررسی قرار می دهد. اگر چـه ایـن حادثـه در سال ۱۹۸۴ اتفاق افتاده است ولی بحث آموزنده دکتر مشکوتی ما را به را به این نتیجه رهنمون می سازد که حادثه بوپال بدون توجه به زمان و مکان وقوع آن، در هر شرایطی و برای هر کـشوری ( اعـم از صـنعتی و در حال توسعه) عبرت انگیز خواهد بود.در این تحقیق حادثه فجیع کارخانه تولید سموم نباتی شرکت ” یونیـون کارباید” در بوپال هندوستان مورد بررسی قرار گرفته و علل میکرو و ماکرو ارگونـومیکی آن شناسـایی شـده اند. مشخص شده است که این حادثه اولین مورد نبوده و موارد شباهت بـسیاری از لحـاظ فقـدان ملاحظـات فاکتورهای انسانی بین کارخانه بوپال و سایر کارخانه هایی که حوادث عمده داشـته انـد.(نظیـر حادثـه سـال

۱۹۷۹ در نیروگاه هسته ای تری مایل آیلند) وجود دارد. این تحلیل می توانـد بـه بـسیاری از کارخانـه هـای مشابه در سراسر جهان که خوشبختانه در اثر شانس یا تصادف هنوز دچار حادثه عمده ای نشده انـد، تعمـیم یابد. می توان نتیجه گرفت که تنها از طریق یک خط مشی عملگرا ، سیستماتیک و یکپارچه( که بـر اسـاس ملاحظات میکرو و ماکرو ارگونومیکی بنا شده باشد) اسـت کـه کنتـرل ایمنـی اطمینـان از کـارایی عملیـات کارخانه های صنعتی چه در کشورهای پیشرفته و چه در کشورهای در حال توسعه امکان پذیر می شود.

کلمات کلیدی: ارگونومی، میکرو و ماکرو، بوپال، خطای انسانی.

۱۳۶

-۱ مقدمه

نــشت فاجعــه بــار میتــل ایزوســیانات(متیــل ایزوسیانات) در کارخانه تولید سموم نباتی یونیون کاباید در بوپال هند در ۴ دسامبر ۱۹۸۴ منجر بـه مرگ بیش از ۳۵۰۰ نفر ، جراحت دائمی بـیش از

۲۰۰۰۰۰ نفـر و پرداخـت ۴۷۰ میلیـون دلار از ۲
بیلیون دلبار خسارتی که بر علیه شرکت وارد شده بود، گردید.

همچنین گزارش شـده اسـت کـه بطـور متوسـط روزانه ۲ نفر از ۲۰۰۰۰۰ نفری کـه در اثـر حادثـه مجروح شده اند، جان خود را از دست می دهند و آنهایی که ابتدا از گاز سمی جان سـالم بـدر بـرده اند، نه تنها به خاطر از بین رفتن شـشها، چـشم و پوست ، بلکه به سبب اختلالات دیگری چون زخم معده، کولیت، هیـستری، نـاراحتی هـای روانـی و فراموشی در رنج و عذاب بسر می برند. به عـلاوه ، ماده متیل ایزوسیانات بر نسل دوم نیز اثر گذاشته است.مرگ و میر و ناهنجاری در میان کودکانی که پس از حادثه به دنیـا آمـده انـد همـواره بـیش از کودکانی است که والدینشان در معرض گاز نبـوده اند.

این حادثه یک مورد منحصر به قـرد نبـوده، بلکـه تجلی اثرات منفی ناشی از عدم توجه به ملاحظات میکرو و ماکرو ارگونومیکی در طراحـی و عملیـات کارخانه هـای بـزرگ صـنعتی در سراسـیر جهـان است. صرف نظر از سطح یـا ماهیـت تکنولـوزی و محل استقرار کارخانه ( در کشورهای صـنعتی یـا در حــال توســعه) فاکتورهــای انــسانی همــواره از اهمیت جهانی برخوردار بوده و فقدان آنها همیشه سبب ایجاد مـشکلات ، حـوادث و از بـین رفـتن جان و مال مردم شده است.این امر، خصوصا سبب

شــده اســت کــه ســازمان جهــانی کــار عوامــل ارگونومیک و آنتروپومتریـک را بـه عنـوان عوامـل اساسی در انتقال تکنولـوژی در نظـر بگیـرد.آیـین نامه اجرایی جدید سازمان جهانی کار قـصد دارد توجه همگان را در بخش دولی و خصوصی به ایـن موضوع جلب کند که طراحی ماشـین آلات بـرای انتقال تکنولـوژی بایـد بـا توجـه بـه جنبـه هـای ارگونومیــک و آنتروپومتریــک مناســب بــا کــشور گیرنــده تکنولــوژی صــورت گیــرد.حادثــه بوپــال همچنین باعث شد تا توجه جهانیان به علل بالقوه فنـی و انـسانی فجـایع بـزرگ صـنعتی و عـوارض محیطی و مالی این فجایع بیشتر جلب شود.

۱-۱ عوامـل میکـرو و مـاکرو ارگونومیـک و

کاربرد تکنولوژی
ارگونومی یـا مهندسـی فاکتورهـای انـسانی دارای اهدافی چون بهبود بهـره وری، سـلامت، ایمنـی و آسایش مردم و افـزایش کـارایی متقابـل سیـستم های انسان- ماشین- محیط اسـت. دانـش میکـرو ارگونــومی بــه رد سیــستمهای انــسان- ماشــین پرداختــه و مــواردی چــون طراحــی کنترلهــای انفرادی، نمایشگرها و ایستگاههای کاری را در بـر می گیرد.ایـن دانـش همچنـین شـامل مهارتهـای روانــی- حرکتــی((Psychomotor، ظرفیــت و پیچیـــدگی ادراک، تـــصمیم گیـــری، پـــردازش اطلاعات، خطا و ; مـی باشـد.در مقـام مقایـسه ، دانش ماکرو ارگونومی بروی سیستمهای انـسان – تکنولــوژی متمرکــز بــوده و اثــرات سیــستمهای تکنولــوژیکی بــر سیــستمها یــا زیــر سیــستمهای سازمانی، مدیریتی و پرسنلی را مـورد بحـث قـرار می دهد.

۱۳۷

دانش میکرو ارگونومی به تنهایی در بهترین حالت فقط می تواند اجزاء منفرد و متقابـل سیـستمهای انسان- ماشـین را بهبـود دهـد.امـا هـدف مـاکرو ارگونومی بهبود کارکرد سیـستمهای اجتمـاعی – فنی(مثل ایمنی و کارایی) از طریق بهبود وسـایل، محیط های کاری، ایـستگاههای کـاری، روشـهای کار و ; با نگرش صحیح به تکنولـوژی بـه عنـوان عامل تعیین کننده ساختار مطلوب سازمانی است.

۲-۱ روش

در نظر اول این تحقیق علت و معلولی ممکن است پیش پا افتاده به نظر برسد، لیکن این مطالعـه بـر پایه تجلیل متخصصان به شیوه استقراء و بررسـی دقیـق حادثـه از جنبـه هـای گونـاگون (حقـوقی، مهندسی و محیطی) قرار داشـته و در کـل نقـش اساسی ارگونـومی را در فاجعـه بوپـال نـشان مـی دهد.

– ۲ اهمیت و لزوم مطالعه علل ارگونـومیکی حادثه بوپال

۱-۲ چرا باید به مطالعـه علـل ارگونـومیکی حادثه بوپال بپردازیم؟

بسیاری از عوامل مسبب حادثه بوپال منحـصر بـه فرد یا خاص کارخانه بوپال نبوده اند.جفری لئونارد عضو عالی رتبه بنیاد حفاظـت محـیط زیـست در مصاحبه بـا نـشریه وال اسـتریت ژورنـال حادثـه بوپال را با سانحه سه وسو((seveso ایتالیا در ۱۰

ژوئیه ۱۹۷۶ مقایسه می کند. در این حادثه مـاده شیمیایی دیو کسین به شدت نشت کـرده و ۷۰۰

نفر مجبور به ترک محل شده، صدها حیـوان تلـف شـــده و ۲۰۰ مـــورد بیمـــاری پوســـتی ایجـــاد گردیــد.لئونــارد کــه بــا مقامــات ۶۰ شــرکت در کشورهای در حال توسعه مصاحبه کرده می گوید:

کاری که سو وسو در اروپا کرد بوپال در کشورهای در حال توسعه می کند. این حادثه سـبب آگـاهی مردم محلی، نسبت بـه خطـرات متعـدد کارخانـه های شیمیایی می شود.

دلیل دیگر برای پرداختن بـه عوامـل ارگونـومیکی حادثه بوپال، درس گـرفتن در جهـت بـه حـداقل رســاندن احتمــال حادثــه و پیــشگیری از فجــایع مشابهی است که اثرات جسمی و روانی دراز مدت بر روی انسان دارنـد.طبـق بررسـی بـاوم فجـایع تکنولوژی به ویژه آنهایی کـه در جریانـشان مـواد سمی منتشر می شود مشکلات روحی و احـساسی جدی تر و دراز مـدت تـری را نـسبت بـه فجـایع طبیعی با همین وسعت بوجود می آورند.

بر اساس بررسی کامـل حادثـه بوپـال کـه توسـط کنفدراسیون بین المللی اتحادیه های آزاد تجـاری انجام شده است.بعید است کـه حادثـه ای مـشابه نشت گاز متیل ایزوسیانات دوباره روی دهد، ولـی طراحـی فرآینـد ، وسـایل و تجهیـزات ،عملیـات، نگهــداری و تعمیــرات، آمــوزش نیــروی کــاری و مسائل مـدیریتی کـه موجـب ایـن فاجعـه شـده ، منحصر به یونیون کارباید هنـد، یـا کـشورهای در حال توسعه نمی باشد.

با این ترتیب، تحلیل علت و معلولی حادثـه بوپـال برای همه صنایع چه در کشورهای پیشرفته و چـه در کشورهای در حال توسعه مفید خواهد بود. زیرا علت بارز بیشتر حوادث صنعتی، برخی ملاحظـات فکتورهای انـسانی اسـت و بـر طبـق سـنذی کـه

۱۳۸

توسط سازمان جهانی کار و برنامه محیط زیست سازمان ملل متحد تهیه شده اسـت، مـی تـوان از حدود ۹۷ درصـد کـل حـوادث کـاری جلـوگیری نمود.

۲-۲ جهـانی بـودن مـسائل فاکتورهـای

انسانی در حوادث عمده صنعتی
مقایسه تراژدی بوپال با حوادث نیروگاههای هسته ای تری مایل آیلند و چرنوبیل دور از ذهن نیست.

تشابهات شگفت انگیـزی بـین علـل ارگونـومیکی حوادث بوپال و تری مایل آیلند از لحـاظ ماهیـت وحود دارد، از آن جمله کار بیش از حد اپراتورهـا، اشکالات در طراحی و آموزش و خطای اپراتورها را می توان عنوان نمود.علیرغم کافی نبودن اطلاعات عامل خطای اپراتور به عنوان یکی از عوامل عمـده حادثه چرنوبیل ذکر شده است.رامبرک در تحلیـل دلایل و اثرات حادثه چرنوبیل نتیجه می گیرد که این فاجعه در اثر عدم صلاحیت اپراتورهـا رخ داده است که بی شباهت به حادثه سال ۱۹۷۹ در تری مایل آیلند نیست.
برخی از دلایلی که موجب حـوادث بوپـال و تـری مایل آیلند شده انددقیقاً مشابه هستند. ذیلا سـه مورد بطور نمونه ذکر می گردد:

-۱ در زمـان سـانحه در اتـاق کنتـرل متیـل ایزوسیانات کارخانه بوپـال، اپراتورهـاشـدیداً زیـر فشار کاری بوده و عملا غیر ممکن بود که بـه ۷۰

پانل ، شـاخص و نمایـشگر توجـه نمـوده و کلیـه پارمترهای مربوطه را تحت نظر داشـته باشـند. در اتاق کنترل تری مایل آیلند سه زنگ خطر و بیش از ۱۶۰۰ چراغ چشمک زن در زمـان حادثـه بکـار

افتاد و اپراتورها باید زنگها را ساکت و چراغ هـا را خاموش می کردند.

-۲ آموزش اپراتورها نیز یکی از عوامل عمـده رخداد هر دو حادثه به شـمار مـی آیـد. بـر طبـق مطالعات مفـصل شـری واسـتار((۱۹۸۷ در مـورد حادثــه بوپــال، کــارگران در زمینــه وضــعیتهای اضــطراری هــیچ آموزشــی ندیــده بودنــد. همــین موضوع دقیقا در تمام گزارشهای مربوط به حادثـه تری مایل آیلند نیز انعکاس یافته است.

-۳ به حـواس یـا اعـضای بـدن اپراتورهـا بـه عنوان ابزار کشف یا تشخیص، هم در بوپال و هـم در تری مایل آیلند بـیش از حـد اتکـا شـده بـود.

روش اســتاندارد بــرای تــشخیص نــشت گــاز در کارخانه بوپال استفاده از چشم اپراتورها به عنـوان ابزار بوده است.دست کم یک مورد نشت در ماه به این وسیله تشخیص داده می شد. براساس کتابچه راهنمای عملیات یونیون کارباید اگر بو یا سـوزش چشم احساس نشود، MIO نشت نکرده است. بـه همین ترتیب در تـری مایـل آیلنـد ، تکنـسین را برای آزمایش رادیو اکتیویته انتخاب می کردنـد و برای تشخیص اینکه ماده مورد نظر ، رادیـو اکتیـو است یا نه، این شخص مقـداری از آنـرا بـا دسـت خود تماس می داده و دیگران وی را برای تشعشع آزمایش می کردند.

-۳ انتخاب و تطبیق تکنولوژی در بوپال

انتخاب یک تکنولوژی صنعتی ، مقیـاس (بزرگـی)
آن و عئــاملی کــه بــر ایمنــی و کــارایی آن در کشورهای در حال توسعه اثر مـی گـذارد، همـواره موضوع بحث و بررسی بوده است. بنابراین آنچه بر موفقیت فنی یـک تکنولـوژی خـاص مـوثر اسـت،

۱۳۹

میزان تطبیق آن بـا عوامـل زیـر سـاختی محـیط عملیاتی آن اسـت. البتـه ، مقبولیـت همـه جانبـه اجتماعی تکنولوژی از سـوی مـردم کـشورهای در حال توسعه موضوع اساسـی تـری اسـت. بـه نظـر آتوی و نیتر فلت (۱۹۸۲) این مقبولیت به میـزان اطلاعات در دسترس مردم ، این که چه اطلاعـاتی را قبول دارند، ارزشهای مـورد احتـرام آنهـا ماننـد مذهب و باورهای ایدئولوژیکی، تجـارب اجتمـاعی، روندهای سیاسی و مقطعی از تاریخ که همـه ایـن اتفاقــات در آن روی مــی دهــد، بــستگی دارد.در زمینـه انتخـاب و مقیـاس انتقـال و بـه کـارگیری تکنولوژی در بوپال نیز مطالعـات متعـددی انجـام شده، که برخی از آنها از لحـاظ دیـدگاه متفاوتیـا متناقض بوده اند. برخی محققان و طرفداران طـرز فکــر “کوچــک زیباســت” بزرگــی و پیچیــدگی تکنولوژی را سـبب حادثـه مـی داننـد و از طـرف دیگر، گروهی از محققان ماننـد اورسـت معتقدنـد که ” کمبود تکنولوژی، و نه بیش از حد بـودن آن در طراحی کلی کارخانه علت واقعه بوده اسـت. بـا وجود این تفاوت ها یک نتیجه عمومی که تقریبـا در تمامی مطالعات گـزارش شـده اسـت، ضـرورت دخالت دادن ملاحظات ارگونومیکی در بکـارگیری تکنولوژی است.

-۱-۳ تحلیلهای توصیفی

بواندر و دیگران معتقد بودند که اشتباه در انتخاب تکنولوژی بوپال، انتقال کرخانه مدرن نبـود بلکـه، اشتباه ساختن یک کارخانـه بـزرگ ، متیـل ایـزو ســیانات ( پیــشرفته تــرین کارخانــه تولیدســموم نباتی) در یـک کـشور در حـال توسـعه بـود.آنهـا پیشنهاد کردند که در آینده ، ملاحظات اقتـصادی

نباید به تنهایی عامل انتخـاب تکنولـوژی باشـد و ایحجاد یک فرهنگ ایمنـی در میـان کـسانی کـه درگیر انتقـال تکنولـوژی بـه کـشورهای در حـال توسعه اند، اهمیت اساسـی دارد. بـه اعتقـاد لانـژا حادثه بوپـال نتیجـه نتیجـه ایجـاد یـک کارخانـه شیمیایی بسیار پچیده در منطقه ای است که فاقد تاریخچه تکاملی بوده است. انگلر در مطالعه حادثه بوپال ابراز کرده است که علاوه بـر عامـل انتخـاب تکنولوژی ، ناتوانی کارگران هندی در مواجهـه بـا نقایص فنی، عامل بروز حادثه بوده است. کـارگران هندی به خـاطر گـرایش بـه کـشاورزی و کمبـود تجربه مفید در محلی (بـومی) کـردن تکنولـوژی ، ناموفق بوده اند. طبق گـزارش روزنامـه نیویـورک تایمز بسیاری از اپراتورها در انتهای روز ، کارخانـه را ترک کرده و به زندگی ای بـر مـی گـشتند کـه حتی فاقد وسایل تکنولوژیکی ساده ای مثل تلفـن یا تلویزیون بود.

-۲-۳ یافته های مشترک

یکی از نتایج کلی تحلیل فوق، بی تـوجهی آشـکار به ویژگـی هـای اسـتفاده کننـدگان در انتخـاب، انتقال و به کـارگیری تکنولـوژی در بوپـال اسـت.

چنانکه در روزنامه نیویورک تایمز آمده است:یکـی از درســهای مهــم فاجعــه بوپــال ایــن اســت کــه تفاوتهای فرهنگی بین کشورهای دهنده و گیرنده تکنولـوژی بایـد در نظـر گرفتـه شـود. مـثلا اگـر تعمیرات پیشگیرانه بـرای اولـین بـار در کـشوری مطرح می شود، باید با دقت بیشتری آموزش داده شود.

۱۴۰

-۴ فقـدان ملاحظـات میکـرو و مـاکرو

ارگونومیکی در بوپال
طراحــی و ایمنــی اتــاق کنتــرل کارخانــه بوپــال اشکالات ارگونومی فراوانی داشته است. عـلاوه بـر مواردی که قبلا به آن اشاره شد، یک فـشار سـنج بــسیار دقیــق کــه بایــد افــزایش فــشار متیــل ایزوسیانات را در اطراف شیر اطمینـان نـشان مـی داد در اتاق کنترل وجود نداشته بلکه در نزدیکـی محل شیر ، در سایت کارخانه قرار داشت که تصور می شد بدون ارتباط بـا اتـاق کنتـرل یـا سیـستم اعلام خطر می توناد به طور چشمی کنترل گـردد.

به علاوه طبق گزارش ویـژه مجلـه تـایم در مـورد حادثه بوپالیک پانل مهم احتمالا به دلیل تغییرات از اتاق کنترل برداشته شده بود و بـه ایـن ترتیـب نشت گاز روی نمایشگرها نشان داده نمی شد.

ضمنا نیم ساعت پـس از آغـاز نـشت گـاز، متیـل ایزوسیانات به تدریج اتاق کنترل را در بـر گرفـت.

بسیاری از این اپراتورها فاقد ماسـک بودنـد، نمـی توانستد ببینند و نمی توانستند تنفس کنند و بـه ناچار از ایستگاههای کـاری خـود گریختنـد. ایـن حادثه در بحرانی ترین زمان روی داد، هنگامی که به وجود اپراتورها بیش از هر زمـانی احتیـاج بـود تقریبا در همه مطالعات به اشکالات نمایـشگرهای تصویری شامل درجه هـا و کنتورهـا اشـاره شـده است.درجه ها غالبا یا خراب بوده یا اطلاعات غلـط و غیر قابل اعتمادی را نشان می دادنـد. بـر طبـق گزارش کنفدراسیون بین المللی اتحادیه های آزاد تجاری فشار سنج، کنترل کننده فشار، دماسنج و نمایشگر سطح مخازن انبار متیل ایزوسیانات بیش از یکسال بود که درست کار نمی کدند.

بـــر طبـــق گـــزارش نـــشریه اخبـــار شـــیمی و مهندسیفشار سنج هایی که نشت گاز را از مخازن انبار متیل ایزوسیانات اخطـار مـی کردنـد ، فـشار نادرست و پایین را نشان مـی دادنـد، فـشار فـشار

۲۰ PSI بـــه مقـــدار ۲PSI نـــشان داده مـــی شد.حدود دو ساعت قبل از نشت متیل ایزوسیانات ، عــدد فــشارسنج از ۳ بــه ۱۰ رســیده بــود.ابتــدا اپراتورها تصور کردند که فشار سنج طبق معمـول اشتباه مـی کنـد، امـا مطـابق گـزارش آگـاروال و دیگران نیم ساعت بعد اپراتورها متوجه نشت گـاز شدند اما نه از روی دیدن فشارسنج، بلکـه از روی ریزش اشک از چشمانشان.

ظرفیت سنج مخزن شماره ۶۱۹، که قاعـدتا بایـد خالی بوده و به عنوان مخزن یدکی اسـتفاده شـود اشتباها نشان می داد کـه % ۲۲ مخـزن پـر اسـت ضمنا دماسنج مخازن انبار متیـل ایزوسـیانات کـه گاهی در تابستان از مقیاس خارج مـی شـد قابـل استفاده نبـود. بـه عـلاوه طبـق بررسـی “یونیـون کاباید” (۱۹۸۵) زنگ خطر افزایش دمـای مخـزن متیل ایزوسیانات به صدا در نیامد، زیرا روی دمای بالاتری تنظیم شده بود.یکی از دو سیستم ایمنـی موجود در کارخانه بوپال کـه بایـد بـر روی متیـل ایزوسیانات سود سوزآور می ریخت تا تجزیه شود، بکار نیفتاد مگر در زمانی که دیگر اوضاع از کنترل خارج شده بود.. سیستم دیگر برج احتراقی بود که باید گاز را می سوزاند تا اثـرات زیانبـار آن از بـین برود، اما این سیستم تیز به علت نبودن قطعـه ای از آن و سـایر مـسائل تعمیراتـی کـار ، وارد عمـل نشد.

-۲-۴ خطای انسانی یکی از مواردی اسـت کـه در حادثه بوپال به آن کرارا اشاره شده به عنوان مثال

۱۴۱

می توان قرار ندادن واشر کوچک فلزی که از نشت شیرهای خط لوله جلوگیری می کرد را ذکر نمود.

قرار بود این واشر بر روی شـرها بـه عنـوان عـایق مطمئنــی بــه کــار رود.لــیکن طبــق گــزارش کنفدراسیون بین المللی اتحادیه های آزاد تجـاری نصب واشر به عهده پرسنل نگهداری و تعمیـرات و بررسی در مورد حادثه نشان داد کـه علـت حـذف پست سازمانی سرپرست شیفت در چند روز قبـل از واقعه ، به هیچ کارگری گفته نشده بود که واشر را نصب کند.به علاوه اپراتور متیـل ایزوسـیانات از محل استقرار خود نمی توانست نگهدارنده واشر را ببیند و در نتیجه به هیچ وجه نمی توانست دریابد که نگهدارنده در جای خود قرار نگرفته است.

مورد دیگر “خطای اپراتور” عدم واکـنش مناسـب به اطلاعات بحرانی افزایش سریع فشار متیل ایـزو سیانات بود. همانطور که قبلا گفته شد ، اپراتورهـا تصور می کردنـد کـه درجـه هـا خـراب هـستندو اطلاعات صحیح را نمایش نمی دهند.ممکن اسـت گفته شود که فاکتورهای انسانی کار “عامل اصـلی هر حادثه ای” هستند. لیکن آن طور که پـرو مـی گوید: این ساده اندیشی بـزرگ اسـت.”راسموسـن در این باره معتقد است که خطا و اشـتباه را نمـی تــوان تنهــا بــا در نظــر گــرفتن نقــش انــسان یــا تجهیزات تعریف کرد.این مسئله توجه بیـشتری را می طلبد و به رویکردی محققانه و جدید نیازمنـد است.

-۳-۴تجهیزات و سطح اتوماسیون کرخانه

تقریبا در تمـام گزارشـها، عـدم کفایـت و قابلیـت تجهیزات کارخانه بوپال مطرح شـده اسـت. طبـق گزارش آگاروال و دیگران این کارخانه مجهـز بـه هیچگونه سیستم قطع خودکار نبود. بلکـه شـدیدا

بر کنترل های دستی اتکـا داشـت. در حـالی کـه کارخانه “یونیون کارباید” در خود آمریکـا از یـک سیستم کنترل کامپیوتری برخوردار است.

-۴-۴ علاوه بر مـوارد ذکـر شـده طبـق گـزارش کنفدراسیون بین المللی اتحادیه های آزاد تجـاری آموزش در کارخانه بوپال مسئله عمـده ای بـوده و بسیاری از متصدیان درباره ایمنی و خطرات متیل ایزوسـیانات و سـایر مـواد سـمی کارخانـه اطـلاع چندانی نداشتند. تمام علائم مربوط به عملیـات و دستورالعملهای ایمنی بـه انگلیـسی نوشـته شـده بود، در حالی که بسیاری از اپراتورها با ایـن زبـان آشنایی نداشتند. علاوه بر این آمـوزش بیـشتر بـر پایه “حفظ کردن دستورات” بود تا “درک منطـق حاکم بر روشها”.
-۵-۴ اثرات متغیرهای فرهنگی

راسموسـن مـی گویـد تعـدادی از حـوادث عمـده صنعتی نـشان مـی دهـد کـه پرسـنل اجرایـی در کنترل سیستم های پیچیده دچار مشکل شده اند.

برای کنترل یک سیـستم ، فـرد بایـد یـک مـدل ذهنی ار آن را ایجاد کند . ضمنا کارایی انـسان در تطبیق با پیچگی جهـان مـادی و اجـرای صـحیح عملکردها کنترلی نیز با داشتن یک مدل ذهنی و بکارگیری آن حاصل می شـود. بـرای ایجـاد ایـن مــدل بایــد آگــاهی حاصــل از تجــارب قبلــی در موقعیتی جدیـد بکـار رفتـه و در ایـن راه، مـدلها، قواعد و استراتژی هایی کـه در موقعیتهـای قبلـی کارساز بوده اند با یکدیگر ترکیب گردند..

حتی اگر فرض کنـیم کـه اپراتورهـای یـک مـدل ذهنی از سیستم متیل ایزوسیانات داشته اند، ایـن مدل فاقد بسیاری از اجزاء و ارتباطات ضرری بوده و ضمنا در حین حادثـه بـه علـت اثـرات ترکیبـی

۱۴۲

کمبود اطلاعـات و تـاخیر در گـرفتن بازخورهـای کنترلی لازم ، از هم گسیخته تر شده اسـت. برمـر در مطالعات تجربـی خـود نتیجـه مـی گیـرد کـه ساخت مدلهای ذهنی بـرای کارهـای نـه چنـدان پیچیــده نیــز کــار ســاده ای نیــست و تــاخیر در بازخورها اثرات نامطلوبی بر رروی توانـایی اپراتـور در کنترل سیستم دارد.

-۶-۴ مسائل سازمانی و مدیریتی