شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت تهران به روش (۱۳۸۶) HEIST

توجه : به همراه فایل word این محصول فایل پاورپوینت (PowerPoint) و اسلاید های آن به صورت هدیه ارائه خواهد شد

 شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت تهران به روش (۱۳۸۶) HEIST دارای ۲۰ صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت تهران به روش (۱۳۸۶) HEIST  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت تهران به روش (۱۳۸۶) HEIST،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

بخشی از متن شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت تهران به روش (۱۳۸۶) HEIST :

نام کنفرانس، همایش یا نشریه : مجله دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه (بهبود) (journal of kermanshah university of medical sciences)

تعداد صفحات :۲۰

مقدمه: دستیابی انسان به انواع انرژی های نوین و هم زمان با آن توسعه فن آوری های حساس و پیچیده، روز به روز نقش عنصر انسانی در کنترل و هدایت سیستم ها را پررنگ تر کرد. امروزه در بسیاری از محیط های شغلی نظیر صنایع هسته ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود که حوادث زیادی در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست، به همین دلیل هدف این پژوهش شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت با استفاده از روش HEIST می باشد.مواد و روش ها: مطالعه حاضر، مطالعه موردپژوهی از نوع پژوهش کیفی بود که به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت (شامل ۱۳ نفر) انجام شد. با کمک سرپرست واحد، مشاهده مستقیم فعالیت ها و اسناد و مصاحبه فردی آن دسته از وظایفی که مستعد به ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلساه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج آن در قالب چارت های H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن در مراحل کاری وظایف شناسایی شده با استفاده از روش HEIST و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملکرد کاربر نظیر تعامل با نشان گرها وکنترل گرها، سازماندهی شغل و پیچیدگی وظیفه شناسایی شد و انحراف هرکدام از وضعیت طبیعی با استفاده از یک مجموعه کلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه های کار HEIST شد تا علل سیستمیک و روا ن شناختی خطاها مشخص شوند.یافته ها: بر اساس تجزیه وتحلیل برگه های کار HEIST،۲۱۹ خطا شناسایی گردید که ۴۷ مورد آن مربوط به اجرای نادرست روش و اجرای روش اشتباه، ۳۲ مورد مربوط به اجرا نشدن روش در زمان مناسب بود و ۲۶ مورد در خصوص تعامل کاربر با علایم و نشان گر ها بود.بحث: یافته های به دست آمده نشان داد در شرایط اضطرای، روش انتخابی برای مقابله با حوادث به طور صحیح اجرا نمی شده و یا روش اشتباهی اجرا می گردید و یا روش درست انتخاب می شده ولی به موقع اجرا نمی شد که این خطاها به علت در دسترس نبودن دستورالعمل های مکتوب و یا عدم آموزش دستورالعمل های مناسب و نحوه اجرای به موقع آن بود، همچنین خطا در خصوص تعامل با علایم و نشان گر ها به علت در سرویس نبودن نشان گر ها و وجود نقص فنی در آن ها بود.

کلید واژه: روش HEIST، روش HTA، خطای انسانی، حوادث صنعتی