وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در پلاسمای بیماران نارسایی احتقانی قلب

    
فهرست مطالب

۱    خلاصه فارسی
۲    بیان مساله
۴    تعریف واژه ها
۵    اهداف و فرضیات
۶    فصل اول ) مقدمه
۲۶    فصل دوم) مواد و روش ها
۳۱    فصل سوم) یافته ها
۳۸    فصل چهارم) بحث و نتیجه گیری
۴۴    فصل پنجم) مشکلات و پیشنهادات
۴۶    تقدیر و تشکر
۴۷    خلاصه انگلیسی
۴۸    منابع
۵۲    پیوست
خلاصه فارسی

سابقه و هدف

نارسایی احتقانی قلب (Congestive Heart Failure) سندرومی است که با اختلال عملکرد مزمن و پیشرونده سیستولیک بطن چپ مشخص میشود. اخیرا نقش استرس اکسیداتیو بعنوان یک مکانیزم پیشرفت بیماری مورد بررسی قرار گرفته است. هدف از این مطالعه بررسی وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در پلاسمای خون بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب (کلاس فونکسیونل   وIV) و مقایسه آن با گروه شاهد (افراد سالم) بوده است.
مواد و روش ها
این مطالعه مورد – شاهد بر روی ۳۰ بیمار مبتلا به CHF بستری شده در بخش قلب بیمارستان شهید بهشتی بابل و ۳۰ فرد شاهد (جور شده از نظر سن و جنس و سطح اجتماعی) انجام گرفت. مقادیر MDA پلاسما برای تعیین پراکسیداسیون لیپیدها در پلاسمای خون افراد مورد مطالعه استفاده شد.
یافته ها:
میانگین غلظت ماده MDA پلاسمای خون بیماران CHF بطور معنی داری بالاتر از افراد شاهد بود (۰۱۲/۰=P). همچنین میزان غلظت MDA  پلاسما در کلاس IV بیماری بطور معنی داری کم تر از کلاس   بود.(۰۰۸/۰=P)
نتیجه گیری:
یافته های ما نشان دهنده بالا بودن وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در پلاسمای بیماران CHF و یک رابطه منفی بین غلظت پلاسمایی ماده MDA (به عنوان شاخص پراکسیداسیون لیپیدها) و شدت CHF می باشد.
کلمات کلیدی:
نارسایی احتقانی قلب ، پراکسیداسیون لیپید ، استرس اکسیداتیو ، MDA

بیان مسأله
نارسایی احتقانی قلب (Congestive Heart Failure) وضعیت پاتوفیزیولوژیکی است که در آن قلب قادر به پمپاژ خون جهت رفع نیاز بافتهای بدن نمی باشد و یا تنها از طریق افزایش فشار پر شدن بطن قادر به جبران آن می باشد(۱). نارسایی قلبی ، معضل عمده مربوط به سلامت عمومی در ملل صنعتی و تنها بیماری شایع قلبی – عروقی است که شیوع آن در آمریکای شمالی و اروپا در حال افزایش می باشد. در ایالت متحده ، نارسایی قلبی مسؤول تقریبا یک میلیون مورد بستری و ۰۰۰/۵۰ مورد مرگ سالانه است و شیوع آن با افزایش سن جامعه بیشتر می شود.(۲)
براساس مطالعات جدید و شواهد آزمایشگاهی در In vitro و مدلهای حیوانی مشخص شده است که نارسایی احتقانی قلب با وضعیت استرس اکسیداتیو ارتباط دارد.(۳) در حیوانات آزمایشگاهی ایجاد CHF با تغییراتی در مکانیسم های دفاع آنتی اکسیدانی و آسیب میوکارد همراه است. این شواهد منجر به ارایه فرضیه ای گردید دال بر اینکه استرس اکسیداتیو می تواند در پیشرفت و شدت نارسایی احتقانی قلب نقش داشته باشد.(۴) محصولات حاصل از پراکسیداسیون لیپیدها می تواند مشکلات فراوانی برای سلول ها و بدن ایجاد کند . تغییر در نفوذ پذیری غشاء پراکسیداسیون غلاف میلین و تولید ناراحتی های عصبی ، بیماری آترواسکلروز و بسیاری بیماری های دیگر را به این فرآیند نسبت میدهند(۵) . آنچه در بین محصولات پراکسیداسیون لیپیدها به لحاظ اهمیت آن مورد توجه محققین قرار گرفته و متدهای مختلفی برای اندازه گیری آن طراحی شده ، مالون دی آلدئید (MDA) به عنوان اندیکس پراکسیداسیون لیپیدها میباشد. (۶)
با توجه به اینکه اطلاعات دقیقی در زمینه پراکسیداسیون ترکیبات لیپیدی در CHF در کشورمان گزارش نشده است، لذا در این تحقیق برآنیم تا وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها را در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب مورد بررسی قرار داده و با گروه شاهد مقایسه نموده تا در تفسیر عوارض بالینی در شدت CHF و نیز احتمالا تجویز داروهای آنتی اکسیدان در آینده برای بیماران CHF تصمیم گیری نماییم .
تعریف واژه ها
۱)    نارسایی احتقانی قلب (Congestive Heart Failure) : وضعیت پاتوفیزیولوژیکی است که در آن قلب قادربه پمپاژ خون جهت رفع نیاز بافتهای بدن نمی باشد یا تنها از طریق افزایش فشار پرشدن بطن قادر به انجام آن است.(۱)
۲)    پراکسیداسیون لیپید : تجزیه و تخریب اکسیداتیو لیپیدهای موجود در غشای سلولی بوسیله رادیکالهای آزاد موجود در بدن.
۳)    MDA : محصول نهایی (end – product) حاصل از پراکسیداسیون لیپیدها می باشد که به عنوان یک مارکرزیستی (biomarker) برای تعیین سطح پراکسیداسیون لیپیدها در بدن از آن استفاده میشود.
۴)    شدت بیماری CHF :(2)
–    کلاس فونکسیونل (Functional Class)III: فرد در حالت استراحت مشکلی ندارد ولی با انجام فعالیت های مختصر دچار علایم نارسایی قلبی می شود.
–    کلاس فونکسیونل (Functional Class)IV : شخص حتی در حالت استراحت نیز  علامتدار است و هر فعالیتی موجب تشدید نارسایی قلبی می شود.
اهداف و فرضیات (Objective & Hypothesis)
الف) اهداف اصلی طرح (General Objective)
بررسی وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در پلاسمای بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب و مقایسه آن با گروه شاهد.
ب) اهداف فرعی طرح (Specific Objectives)
۱- اندازه گیری مقدار مالون دی آلدئید (MDA) در پلاسمای بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب
۲- اندازه گیری مقدار مالون دی آلدئید (MDA) در پلاسمای افراد گروه شاهد.
۳- مقایسه مقدار مالون دی آلدئید  پلاسمای بیماران CHF با گروه شاهد.
۴- مقایسه مقدار مالون دی آلدئید با شدت بیماری CHF.
ج) هدف کاربردی
نتایج طرح حاضر ضمن مشخص کردن وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب و مقایسه این وضعیت در گروه شاهد می تواند در تفسیر عوارض بالینی و شدت CHF مورد استفاده قرار گیرد. همچنین در صورت بالا بودن مقدار متابولیت پراکسیداسیون لیپیدها (MDA) در این بیماران می توان علاوه بر داروهای روتین از ترکیبات آنتی اکسیدان برای کاهش میزان پراکسیداسیون و تخفیف عوارض ناشی از رادیکالهای آزاد و گونه های فعال اکسیژن استفاده نمود.
د) فرضیات
۱- مقدار پراکسیداسیون لیپیدها در بیماران CHF با گروه شاهد تفاوت معنی داری دارد.
۲- مقدار مالون دی آلدئید پلاسما با شدت بیماری CHF ارتباط دارد.

مقدمه
نارسایی احتقانی قلب (Congestive Heart failure) یک وضعیت پاتوفیزیولوژیکی است که در آن قلب قادر به پمپاژ خون جهت رفع نیاز بافتهای بدن نمی باشد یا تنها از طریق افزایش فشار پر شدن بطن قادر به انجام آن است.(۱) نارسایی قلبی یک معضل عمده مربوط به سلامت عمومی در ملل صنعتی است. بنظر می رسد که این تنها بیماری شایع قلبی – عروقی است که شیوع آن در آمریکای شمالی و اروپا در حال افزایش می باشد. در ایالات متحده ، نارسایی قلبی مسؤول تقریبا یک میلیون مورد بستری و ۰۰۰/۵۰ مورد مرگ سالانه است. از آنجا که نارسایی قلبی در افراد مسن شایعتر است، احتمالا شیوع آن با افزایش سن جامعه همچنان بیشتر می شود.(۲)
نارسایی قلبی غالبا (اما نه همیشه) به علت نقصی در انقباض میوکارد ایجاد می شود و بنابراین عبارت نارسایی میوکارد برای آن مناسب تر است. نارسایی میوکارد ممکن است در نتیجه یک ناهنجاری اولیه در عضله قلبی باشد ، مانند آنچه در کاردیومیوپاتی ها یا میوکاردیت های ویروسی روی        می دهد. همچنین نارسایی قلبی عموما در نتیجه آترواسکلروزکرونری روی می¬دهد که با ایجاد انفارکتوس و ایسکمی میوکارد موجب اختلال در انقباض قلبی می شود. علاوه بر آن ، نارسایی قلبی ممکن است در بیماری های قلبی مادرزادی ، دریچه ای و هیپرتانسیو ایجاد شود که در آنها میوکارد به علت بار بیش از حد و دراز مدت همودینامیک آسیب می بیند.(۲) در بعضی از موارد ، قلب طبیعی به طور ناگهانی با حجم زیادی از خون که خارج از ظرفیت آن است مواجه می شود مانند یک بحران حاد هیپرتانسیو ، پارگی یک علت دریچه آئورت ، در اندوکاردیت یا به همراه آمبولی حجیم ریوی نارسایی قلبی در حضور عملکرد طبیعی سیستولیک در شرایط مزمنی که اختلال پر شدن بطن ها به علت ناهنجاری مکانیکی وجود دارد نیز روی می¬دهد ، مانند تنگی تریکوسپید و یا میترال بدون درگیری میوکارد ، فیبروز اندوکارد و برخی اشکال کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک.(۲) نارسایی قلبی باید از نارسایی گردش خون افتراق داده شود که در آن نقص در یکی از اجزای سیستم گردش خون است و مسئول برون ده قلبی ناکافی (cardiac out put) می باشد (۱).
اغلب ، تظاهرات بالینی نارسایی قلبی برای اولین بار در یک اختلال حاد دیده می شوند که بار اضافی را بر میوکاردی تحمیل می کند که در یک دور طولانی تحت بار بیش از حد قرار گرفته است. چنین قلبی تحت شرایط طبیعی ممکن است جبران کافی ایجاد نماید اما ظرفیت ذخیره اندکی دارد و بار اضافی تحمیل شده توسط یک عامل تسریع کننده موجب بدتر شدن بیشتر عملکرد قلبی            می¬گردد(۷). عوامل تسریع کننده شایعتر عبارتند از : عفونت ، آریتمی ها ، فعالیت فیزیکی – مشکلات تغذیه ای ۰ اختلال در مایعات – فشارهای محیطی و عاطفی ، انفارکتوس میوکارد ، آمبولی ریوی ، کم خونی ، تیروتوکسیکوز ، بارداری ، افزایش فشار خون سیستمیک ، میوکاردیت روماتیسمی ، ویروسی و سایر انواع آن ، آندوکاردیت عفونی(۲).
بطنها با ایجاد هیپروتروفی به بار بیش از حد همودینامیک مزمن پاسخ می دهند. هنگامی که بطنها مجبور می شوند برای مدت طولانی برون ده قلبی بیشتری را تحویل دهند (مثلا در رگرژیتاسیون دریچه ای) ، در آنها هیپرتروفی برون مرکزی (Eccentric) ایجاد می شوند ، یعنی اتساع حفره به همراه افزایش توده عضلانی به نحوی که نسبت بین ضخامت دیواره و قطر حفره بطن ، در اوایل فرایند نسبتا ثابت می ماند. با بار فشاری بیش از حد مزمن (مثلا در تنگی دریچه ای آئورت یا فشار خون درمان نشده) هیپرتروفی بطنی هم مرکز (Concentric) ایجاد می شوند. در این وضعیت ، نسبت بین ضخامت دیواره و اندازه حفره بطنی افزایش می یابد(۷). هم در هیپرتروفی برون مرکزی و هم هیپرتروفی هم مرکز ، کشش دیواره ای در ابتدا در سطح طبیعی حفظ می شود و عملکرد قلبی ممکن است برای سالها ثابت بماند. با این وجود ، عملکرد میوکارد ممکن است سرانجام رو به زوال گذاشته و موجب نارسایی قلبی شود. اغلب در این زمان ، بطن متسع شده و نسبت بین ضخامت دیواره و اندازه حفره کاهش می یابد و موجب افزایش فشار کششی بر روی هر واحد میوکارد و اتساع بیشتر شده و یک چرخه معیوب آغاز می گردد. تغییر ساختار بطنی با تغییر به شکل کروی تر          روی می¬دهد که استرس همودینامیک بر روی دیواره را افزایش می دهد و ممکن است موجب ایجاد یا تشدید رگورژیتاسیون میترال گردد. ظاهرا فعال شدن سیستم های عصبی – هورمونی و سیتوکین های درونزاد در تغییر ساختار بطنی و بدین ترتیب در پیشرفت نارسایی قلبی (Heart Failure) دخالت دارند(۲)…

REFERENCES:
۱)Heart disease : a text book of cardiovascular medicine , Braunwald et al. 6th edition-2007 (503-512).
۲)Harrison’s principles of internal medicine , Kasper , Braunwald , Fauci et al. Volume 2-part 8-16th edition 2005 ? 1367-1378.
۳)Tsutsui H , Role of oxidative stress in heart failure. Nippon Rinsho. 2003 May ? 61 (5) : 756-60
۴)Maks and Newton GE. The oxidative stress hypothesis of congestive heart failure. Chest 2001 ? 120 : 2035-2046.
۷) Braunwald E , Bristow MR : congestive heart failure : fifty years of progress . Circulation 2000 ? 102 : IV-14.
۸) Kitzman DW , et al. pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002 ? 288:2144.
۹)Weitzeblum E , chronic cor pulmonale. Heart 2003 ? 89 : 225.
۱۰) Acc/AHA , Guide lines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult-Executive Summary. J Am Coll cardiol 2001 ? 38 :201.
۱۵) he SOLVD Investigators. Effect of Enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991 ; 325 : 293-302.
۱۶) Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure : Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999 ; 353 : 2001-2007.
۱۷) Pitt , B , Zannad , F , Remme , WJ , et al. The effect of Spironolactone on morbidity and ,mortality in patients with severe heart failure : Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999 ; 341 : 709-717.
۱۸) Vita JA , Keaney JF Jr , Raby KE , Morrow JD , Freedman JF , Lynch S , et al. Low plasma ascorbic acid independently predicts the presence of an unstable Coronary syndrome . J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 : 980-6.
۱۹) Nyyssonen K , Porkkala-Sarataho E , Kaikkonen J , Salonen JT. Ascorbate and urate are the strongest determinants of plasma antioxidative capacity and serum lipid resistance to oxidation in Finnish men. Atherosclerosis 1997 ; 130 : 223-33.
۲۰)Cross , CE , Halliwell , B , Borish , ET , et al. Oxygen radicals and human disease. Ann Intern Med 1987 ; 107 : 526-545.
۲۱)JJ Belch and et al. Oxigen free radicals and congestive heart failure. Br Heart J. 1991; 65 (5) : 245-248.
۲۲) J.Mc MURRAY and et al. Evidence of oxidative stress in chronic heart failure in humans. European Heart Journal. 1993; 14 (11) : 1493-1498.
۲۳) A.K.Dhalla and P.K.Singal. Antioxidant changes in hypertrophied and failing guinea pig hearts. Am J physiol Heart Circphysiol. 1994; 266 : H1280-H1285.
۲۴)Diaz-velez and et al. Increased malondialdehyde in peripheral blood of patients with Congestive heart failure. Am Heart J. 1996 ; 131(1):146-52.
۲۵)Nand N and et al. Lipid peroxidation and vitamin E in ischemic heart disease. J Assoc Physicians India 1997 ; 45(11): 839-42.
۲۶)Keith M and et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998 ; 31 (6) : 1352-6
۲۷)Dogan ÿucel and et al. Increased oxidative stress in dilated cardiomyopathic heart failure. Clinical chemistry. 1998; 44 : 148-154.
۲۸)ÿucel D and et al. Evidence of increased oxidative stress by simple measurements in patients with dilated cardiomyopathy.Scand J clin Lab Invest . 2002 ; 62 (6) : 463-8.
۲۹)Maks and et al. Unsaturated aldehydes including 4-OH-nonenal are elevated in patients with congestive heart failure. J card Fail. 2002; 6(2) : 108-14.
۳۰) Akin serdar and et al. Relation of Functional capacity with the oxidative stress and Anti-oxidants in chronic Heart Failure. Congest Heart Fail. 2001; 7(6) : 309-311
۳۱)MaQL and et al. Effects of trimetazidine on serum oxygen free radicals in congestive heart failure. Hunan Yike Daxue Bao. 2002 ; 27 (6): 527-9.
۳۲)Polidori Mc and et al. Plasma lipophilic antioxidants and malondialdehyde in congestive heart failure patients : relationship to disease severity . Free Radic Biol Med. 2002 ; 32(2) : 148-52.
۳۳) Perez O and et al. persistence of oxidative stress after heart transplantation : a comperhensive study of patients with heart transplant versus chronic stable heart failure.Rev Esp Cardiol. 2002 ; 55(8):831-7
۳۴)Freeman LM and et al. Antioxidant status and biomarkers of oxidative stress in dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med. 2005 ; 19(4) : 537-41
۳۵) Sayar N and et al. Exercise-induced increase in lipid peroxidation in pateints with chronic heart failure : relation to exercise intolerance. Cardiology. 2007 ;108 (4) :307-13.
۳۶) Campolo J and et al. Blood glutathione as independent marker of lipid peroxidation in heart failure. Int J cardiol. 2007 ; 117 (1) : 45-50.
۳۷)Campolo J and et al. Aminothiol redox alterations in patients with chronic heart failure of ischaemic or non-ischaemic orgin. J Cardiovasc Med (Hager stown). 2007 ;8 (12) : 1024-8
۳۸)