مقاله در مورد بررسی رابطه افسردگی و هیستری در بین زنان حدود سنی ۳۵ ساله

توجه : به همراه فایل word این محصول فایل پاورپوینت (PowerPoint) و اسلاید های آن به صورت هدیه ارائه خواهد شد

 مقاله در مورد بررسی رابطه افسردگی و هیستری در بین زنان حدود سنی ۳۵ ساله دارای ۱۴۱ صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله در مورد بررسی رابطه افسردگی و هیستری در بین زنان حدود سنی ۳۵ ساله  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله در مورد بررسی رابطه افسردگی و هیستری در بین زنان حدود سنی ۳۵ ساله،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله در مورد بررسی رابطه افسردگی و هیستری در بین زنان حدود سنی ۳۵ ساله :

چکیده
هدف از تحقیق حاضر بررسی رابطه بین افسردگی و هیستری در بین زنان حدود سنی ۳۵ ساله منطقه یازده شهر تهران که فرضیه های عنوان شده عبارتند از اینکه بین افسردگی و هیستری رابطه ی معنی داری وجود دارد و هیستری در بین زنان غیر شاغل بیشتر از شاغل است که جامعه مورد مطالعه زنان حدود سنی ۳۵ ساله شاغل منطقه یازده تهران است که حجم نمونه استفاده

شده با روش نمونه گیری طبقه ای ۴۰ نفر به عنوان نمونه انتخاب گردیده که پرسش نامه M.M.P.I بر روی آنها گردیده که جهت آزمون فرضیه ارزش آماری ضریب هم بستگی در سطح آمار استنباطی استفاده گردیده که نتایج به دست آمده حاکی از آن است که بین افسردگی و هیستری رابطه معنی داری وجود دارد و هیستری در بین زنان غیر شاغل بیشتر از زنان شاغل است و سطح معنی داری آنها در سطح ۵% > p است.

فصل اول

«کلیات تحقیق»

مقدمه :
چگونه می توان کسانی را که همواره نسبت به دیگران به دیده سوء ظن می نگرند یا به تمام محرک های محیطی بی اراده و بدون مقاومت پاسخ می دهند، یا بی دلیل به هر کس حتی به افراد نزدیک و صمیمی خود دروغ می گویند، یا در کمال بی نیازی حقه بازی و کلاه برداری می کنند و از این قبیل رفتارها را ظاهر می سازند، توصیف کرد. این افراد درک صحیحی از واقعیت داشته و است و سیکوتیک نیستند، دچار ترسهای بی دلیل و اضطراب دائمی نیستند و از دردهای خیالی و یا حتی واقعی که علت آنها روانی فیزیولوژیایی است رنج نمی برند. با این وجود رفتار آنها از نظر دیگران ممکن است عجیب و غیر معمول و مغایر با اصول اخلاقی باشد. افراد مبتلا به این اختلاال یعنی اختلال هیستریایی خواهان جلب توجه دیگران نسبت به خود هستند. خیلی زود توسط

رویدادهای بی اهمیت و بی معنی برانگیخته می شوند و تظاهرات هیجان انگیز نشان می دهند. این افراد در اغوا کردن و فریفتن دیگران با تظاهرات و رفتارهای خود بسیار ماهرند و به راحتی می توانند خود را گرم و صمیمی نشان داده به دیگران نزدیک شوند با این وجود به نظر آنان سطحی رابطه می رسند. این افراد همواره در جستجوی تحسین دیگران هستند و برای رسیدن به این

مقصود غالباً در حال ایفای نقش هستند. آنان دنیا را صحنه و خود را بازیگران آن می دانند. زود ممکن است عاشق شوند یا ازدواج کنند ولی زود روابط عشقی و زناشویی خود را به هم می زنند و آمادگی زیادی برای اعتیاد دارند و ممکن است خیلی زود در دام اعتیاد یا رفتارهای خلاف اجتماعی گرفتار شوند حالات هیجانی آنان بر حسب زمان و مکان و موقعیت خیلی سریع ع

وض می شود به طوری که وقتی مشغول گریه هستند ممکن است در همان حال خنده را سردهند. آنان بسیاری از بیانات خود را با نقش بازی کردن توأم می سازند و در ایفای نقش بسیار مهارت دارند. بقراط در چهار قرن پیش از میلاد از رابطه افسردگی و مانی به طور مشروح بحث خود و همچنین ارتیوس پزشک یونانی در ابتدای قرن اول میلادی دریافت که افسردگی که بعضی اوقات در یک فرد رخ می نماید به نظر می رسد که از یک اختلال ریشه می گیرند و در اوایل نوزدهم فلیپ پنیل (۱۸۰۱) گزارشی جالب از افسردگی به رشته تحریر درآورد که نام امپراطور رم تیبر یوس در آن

منعکس شده است. غالباً یکی از نشانه های اختلالات خلقی کیفیت حمله ای بودن آنهاست که در آن یک فرد عادی به طور ناگهانی در عرض چند هفته ای یا در بعضی از افراد طی چند روز به نهایت ناامیدی یا اوج سرخوشی می رسد.
(سید محمد محمدی- ص ۲۱۰ تا ۲۱۳ – سال ۱۳۷۹)

بیان مسأله:
مسأله هیستری بزرگسالان بخصوص زنان همواره مورد توجه روان پزشکان بوده است که تنها از اواخر قرن نوزدهم است که به دنبال بررسیهای انجام شده در رابطه با هیستری و اینکه چرا بعضی اوقات آدمی از خود رفتارهایی را نشان می دهد که مورد توجه دیگران قرار بگیرد و آیا این رفتارها یعنی فرار از هویت خود و فرار از تمام سختیها و یا اینکه عوامل شخصیتی مثل خود بیمار انگاری و اختلالات تبدیلی می تواند تأثیر گذار در روحیه آدمی شود یا نه هیستری تبدیل یک تظاهر بدنی آشکار است که در اغلب موارد جنبه عصب شناختی لارد و در عین حال می تواند در رابطه با مشاهده گر در قالب یک اختلال چند نشانه ای جلوه گر شود که این اختلال را می توان بر اثر تلق

ین برانگیخت و زیر تأثیر قرار داد در هیستری بر پایه نیازهای ناهشیار میل یا اضطراب واپس زده جای خود را به یک تظاهر بدنی می دهد و چنین کاربرد بدنی قابل فهم به نظر می آید و تقریباً همه افراد افسرده درجاتی از غمگینی شدید یا ناشادی که دامنه آن از یک اندوهگینی متوسط تا ناامیدی شدید در نوسان است. این نوع غم زدگی ممکن است توسط فرد به صورت نومیدی شدید و گاه

ی اختلالات بدنی را همواره دارد. (دادستان – ص ۲۲۲ – سال ۱۳۸۱)
اهداف تحقیق
هدف از تحقیق حاضر بررسی رابطه بین افسردگی و هیستری در بین زنان است و اینکه آیا حالات غم زدگی و اندوهگینی می تواند در اختلالات بدنی و تبدیلی و توجه دیگران به خود تأثیر مثبت داشته باشد یا نه.
اهمیت و ضرورت تحقیق
تبدیلها که به منزله نشانه های مرضی متداول در آسیب شناسی بزرگسالان محسوب می شوند به ندرت در کودکان ظاهر می گردند و در صورت بروز بر دستگاه حرکتی و بخصوص راه رفتن و عوامل دیگر تأثیر می گذارد که تمام اینها می تواند در بزرگسالی تأثیر منفی داشته باشد. در نظریه رفتاری نگر براین باورند که بیمار هستیرتیک به نشانه های جسمانی خود به منزله پاداش می نگرد چه از یک سو به دلیل وجود این نشانه ها، خارج از چهارچوب مشکلات حرفه ای یا ارتباطی قرار می گیرد و از سوی دیگر توجهی را که در موقعیتهای دیگر از وی مضایقه می شود به سمت خود جلب می کنند. روی آوردی که از تلقین سود می جوید به گونه ای مستقیم یا از طریق خواب انگیزی بیمار را متقاعد می کند و امید است با انجام این پژوهشها تا حدی از این اختلالات بکاهیم و از عواملی که بوجودآورنده این مشکل می شوند جلوگیری کنیم. و این تحقیقات در محیط و نهادهای اجتماعی و خانوادگی می تواند تأثیر مثبت داشته باشد.
فرضیه تحقیق
بین افسردگی و هیستری در بین زنان رابطه معنی داری وجود دارد.
متغیرها
افسردگی متغیر مستقل . هیستری متغیر وابسته.

تعاریف عملیاتی و نظری
تعاریف نظری افسردگی: عبارتند از یک حالت روانی است که افراد مبتلا به آن دارای خلق افسرده و نبود لذت یا علاقه نسبت به فعالیتهای عادی زندگی و اختلال در اشتها و آشفتگی خواب و کندی یا برانگیختگی روانی – حرکتی و نبود انرژی و احساس گناه و بی ارزشی را در فرد شامل می شود.
تعاریف عملیاتی افسردگی: عبارتند از نمره ای است که آزمودنی از مقیاس افسردگی در آزمون بدست آورده است.تعاریف نظری هیستری: عبارتند از اختلالات شخصیتی که به عنوان تبدیلی و جهت حل مشکلات روانی و روحی و مبارزه با آن، آن را جایگزین با مشکلات جسمانی کرده و ابراز دردهای در ناحیه سر و معده و ; می کند.
تعاریف عملیاتی هیستری: عبارتند از نمره ای است که آزمودنی از مقیاس هیستری در آزمون m.m.p.I بدست می آورد.

فصل دوم
«پیشینه و ادبیات تحقیق»

۱ نکات کلی در رابطه با هیستری
مسأله هیستری بزرگسالان همواره مورد توجه روانپزشکان بوده است. تنها از اواخر قرن نوزدهم است که به دنبال بررسی های لاندر (۱۸۷۳)، نخستین پژوهشها، دوره کودکی انجام شده اند. البته پیش از این نیز لوپوآ(۱۶۱۷) ، ویلیس (۱۶۷۰)، وبریکه (۱۸۵۹) وجود هیستری کودکانه را خاطر نشان کرده بودند ()به نقل از استیونس، ۱۹۶۹). در سال ۱۸۸۸ ، شارکو، یک نوجوان چهاده ساله را که از بحرانهای هیستریکی رنج می برد به شاگردانش نشان داد. پس از آن فروید ۱۰ سال با جوزوف بروند اتریشی که توانسته بود زنی هیستریک را درمان کند کار کرد. در سال ۱۸۹۵ فروید و بروند کتاب مشترک خود را با نام مطالعاتی در هیستری منتشر ساختند. فروی و بروند هیستری تبدیلی و تجزیه ای را شرح دادند فروید عقیده داشت که انرژی روانی اضطراب انگیز که موجب پیدایش علایم تبدیلی می گردید همیشه منشأ جنسی داشت. پس از جنگ جهانی اول، مسأله کودک ماندگی بزرگسالان هیستریک، بیشتر بر مبنای خیالبافی مرضی یا هذیان تخیلی (دوپره) و

دیدگاه روان تحلیل گری مورد توجه قرار گرفت تا بر اساس بررسی هیستری کودکانه به معنای اخص. اشتوکی (۱۹۶۵) در گزارشی که درباره مجموعه بررسیهای مرتبط با این قلمرو تهیه کرده خاطر نشان می سازد که این مسأله تا سالهای اخیر چندان مورد توجه نبوده است. این امر احتمالاً در ارتباط با کاهش تعداد رویدادهای هیستریکی نیست بلکه از یکسو، نشان دهنده واکنش

متخصصان نسبت به ابهاماتی است که در تشخیص این عارضه وجود دارد و از یک سوی دیگر، مبین بازخورد «ضد- بیماری شناختی» حاکم بر کلینیکهای هدایت کودکان می باشد.

۲ تعریف مفهوم هیستری و اختلال تبدیل
اصطلاح هیستری بسیار مهم است چرا که پدیده های مرضی بسیار متقاوتی مانند هیستری اضطرابی، روان گسستگی هیستریکی، شخصیت هیستریکی و هیستری تبدیل را تحت عنوان این اصطلاح قرار می دهند، درحالی که هیستری اضطرابی در چهارچوب روان آزردگی هراس قرار می گیرد؛ وجود روان گسستگی هیستریکی قابل بحث است؛ شخصیت هیستریکی دارای معنای مشخصی نیست و تنها هیستری تبدیل می تواند در چهار چوب نسبتاً معینی محدود شود.
هیستری تبدیل یک تظاهر بدنی آشکار است که در اغلب موارد، جنبه عصب شناختی دارد و در عین حال می تواند در رابطه با مشاهده گر، درقالب یک اختلال چندنشانه ای جلوه گر شود. این اختلال را می توان بر اثر تلقین برانگیخت و زیر تأثیر قرار داد. در هیستری برپایه نیازهای ناهشیار، میل یا اضطراب واپس زده جای خود را به یک تظاهر بدنی می دهد و چنین کاربرد بدنی، قابل فهم به نظر می آید.
می توان گفت که هیستری زبان ناهشیاری است که از طریق بدن بیان می شود و آن هم در حدی که بدن برای دیگری مرئی است. هیستری یک کمک طلبی بی فریاد است و پدیده «بدنی کردن» این اختلال برای تعریف آن کافی نیست، چرا که این نوع پدیده را می توان در انواعی از لکنت زبان، اختلالهای روان- تنی و یا حتی روان گسستگیهایی از نوع کاتاتونیا نیز مشاهده کرد. معنای این سخن این است که نشانه مرضی برای تعریف هیستری کافی نیست، بلکه باید این اختلال را در چهارچوب آن، اعم از اینکه در قالب نشانه های تبدیل جلوه گر شود یا در قالب یک روان آزردگی ساخت یافته تر، درک کرد.

۳ شکل گیری هیستری در جریان تحول
۳-۱ هیستری در کودکی
الف) فراوانی هیستری در کودکی
نشانه های هیستریکی در دوره تحول کمتر مشاهده می شوند. اختلال تبدیل معمولاً بین سالهای آخر کودکی و سالهای نخستین بزرگسالی بروز می کند و بندرت قبل از ۱۰ سالگی و بعد از ۳۵ سالگی دیده می شود. (DSM IV، ۱۹۹۴). در یک بررسی برپایه تاریخچه بیماری (لیونبرگ، ۱۹۵۷) نشان داده شده که سن نخستین تظاهرات هیستریکی در ۴/۱ درصد بیماران بین پنج تا ده سالگی و در ۸/۲ درصد بیماران بین ده تا پانزده سالگی بوده است. به نظر نمی رسد که در کودکان کمتر از ده سال، فراوانی هیستری رابطه ای با جنس داشته باشد، اما پس از یازده تا دوازده سالگی در دختران فراوانتر است و پس از چهارده تا پانزده سالگی، فراوانی آن را در زنان، دو برابر مردان گزارش کرده اند.(DSM IV،۱۹۹۴).

ب) رگه های شخصیت هیستریکی در کودک
غالباً بزرگسال هیستریک را واجد رفتار کودکانه می دانند. آیا این سخن را می توان به این معنا تلقی کرد که طبیعت کودک هیستریک است؟ اگر براین اساس بخواهند بگویند که کودک به دوست داشته شدن، مورد توجه قرار گرفتن و مورد تحسین واقع شدن، نیاز دارد و همچنین اگر منظور بیان این نکته باشد که کودک میل دارد خود را در معرض نمایش بگذارد یا تقلید درآوردو اینکه گذار

از خنده ها به گریه ها در او سریع است و او می تواند ظالم و متوقع باشد، دراین صورت می توان پذیرفت که هر کودک سه تا پنج یا شش ساله هیستریک است.
اما با پذیرفتن چنین امری، ساختار آسیب شناختی هیستری کودک را با نشانه شناسی انحصاراً توصیفی هیستری بزرگسال مشتبه کرده ایم و این نکته را نادیده گرفته ایم که خوددوستدا

ری کودک در آغاز، فقط از خود دوستداری والدین تغذیه می شود.
بنابراین باید اذعان کنیم که تلون عاطفی، خود میان بینی ، بازیگری ، نیاز به دوست داشته شدن و جز آن، نمی توانند در بزرگسال و کودک دارای معانی مشابهی باشند. وانگهی روان آزردگی هیستریکی و سازمان یافتگی خود دوستدارانه بزرگسال، باید با سختگیری بیشتری از رگه های بهنجار شخصیت کودک متمایز شوند و خود دوستداری بهنجار کودک بوضوح از آنچه در بزرگسال مشاهده می گردد، تمیز داده شود.
مع هذا پاره ای از محققان، گرایش به تمارض، دروغپردازی، افسانه پردازی و وجود توهمات خیالبافانه را که گاهی تا حد هذیان تخیلی پیش می روند، طلیعه سازمان یافتگی هیستریکی دانسته اند، در حالی که تحول بعدی اینگونه کودکان، چنین موضعی را به هیچ وجه تأیید نمی کنند.
در چنین شرایطی، آنچنان که لبووسی متذکر می شود تشخیص هیستری در یک کودک بیش از آنکه با یک واقعیت بالینی مطابقت کند پرخاشگری متقابل بزرگسال را آشکار می سازد (لبووسی، ۱۹۷۴).
ج) تظاهرات حاد در کودک
چنین تظاهراتی در دوره ی کودکی متنوع و از تبدیلها فراوانترند اما تفکیک نشانه شناختی آنها تا حدی به سخت گیری یا آسان گیری متخصصان در استفاده از مفهوم هیستری بستگی دارد. بدین ترتیب است که بحرانهای ناآرامی، انقباضهای کزازی شکل، گریزها، حالات افولی، خوابگردی و یادزدودگی هویت یا دوگانگی شخصیت ، هر یک به نوبه خود و گاهی بدون سخت گیری و بر اساس شباهت ساده با جدول های بالینی بزرگسال، به منزله هیستری تلقی شده اند در حالی که در چنین قلمروهایی نیز تشخیص ها باید با احتیاط تؤام باشند.
د) هیستری تبدیل در کودک

تبدیلها که به منزله نشانه هایی مرضی متداول در آسیب شناسی بزرگسال محسوب می شوند بندرت در کودکان ظاهر می گردند و در صورت بروز بر دستگاه حرکتی و بخصوص «راه رفتن» اثر می گذارند :مانند لنگیدن، تلوتلو خوردن و یا ناتوانی در راه رفتن. معلولیت که همواره قابل توجه و چشمگیر است هنگامی که کودک خوابیده است یا مورد مشاهده نیست، غالباً وجود ندارد. اختلالهای حساسیت بسیار نادرند. در کودکان بزرگتر یا نوجوان، کم شنوایی، نابینا

یی و گنگی را نیز مشاهده کرده اند.
نکته ای که هر اندازه کودک کم سنتر باشد از اهمیت بیشتری برخوردار می شود این است که همواره یک نشانه حرکتی مشابه در اطرافیان نزدیک کودک وجود دارد: مانند لنگیدن یکی از والدین، فلج اخیر نیمی از بدن پدربزرگ یا مادر بزرگ، تصادف منجر به معلولیت حرکتی عمو یا دایی یا ; . اما اگر بررسی سوابق خانوادگی بیمار نشان دهد که چنین چهارچوبی وجود ندارد؛ اگر رفتار نشانه ای عجیب و نوسانی جلوه گر شود؛ اگر گسترده م معنادار نباشد، و اگر با اختلالهای جزئی حساسیت یا علائم کلی دیگر همراه باشد، متخصص بالینی باید با رعایت احتیاط فراوان، دقت خود را بر «فواید ثانوی» نشانه مرضی متمرکز کند. مسلم است که تداوم هر بیماری موجب می شود تا کودک ناخوش از بیماری خود به طریقی سود جوید چون بیماری کودک به ایجاد دگرگونیهای مهمی در سطح خانوادگی منجر می شود. اما باید تأیید کنیم که تشخیص تبدیل هیستریکی در کودکی کم سن قبل از( ده – یازده سالگی) نمی تواند عنوان شود مگر آنکه اطلاعات دقیقی از وضع جسمانی وی در دست باشد.
به هر صورت، همانطور که لبووسی خاطر نشان می سازد، به نظر می رسد هسته هیستریکی که زمینه این اختلال را در بزرگسال فراهم می کند، پس از مرحله رکود یا نهفتگی استقرار می یابد و با واقعیت بالینی روان آزمودگی کودک مطابقت ندارد. در هر حقیقت، فرایند ذهنی سازی و بازسازی خیالبافانه گذشته است که به روابط کودک با تصاویر والدین، معنای هیستریکی می بخشد. بر این معنا،‌ هیستری تحت اشکال متداول آن به آسیب شناسی دوره کودکی تعلق ندارد: نوجوان آن را بنا می کند و پس از گذشت زمان آشکار می سازد.
اما با پذیرفتن چنین موضعی، چگونه می توان تبدیلهایی را که گاهی در کودکان کم سن مشاهده می شوند، تبیین کرد؟ به نظر می رسد که نخست باید به نقش تعیین کننده رابطه کودک با اطرافیان توجه شود. چون والدین و به خصوص مادر، غالباً کشاننده های پرخاشگرانه و ویبیدویی خود را بر کودک فرافکنی می کنند. چون فرافکنی های افراطی، اگر ماهیت ویبیدویی داشته باشند به افراط در ویبیدویی کردن بدن می انجامد و اگر دارای ماهیت پرخاشگرانه اضطراب آور باشند، به سرمایه گذاری پرخاشگرانه در بدن منجر می شوند (مانند ترس مبتنی بر خود بیمار پنداری) . بنابراین نشانه های هیستریکی به پاس واپس روی و افزایش وابستگی به والدین، در واقع در برابر تردیدهایی نسبت به حدود بدن وجود دارد و خطراتی که از آنها ناشی می شوند، سدی پدید می آورند تبدیلهای هیستریکی وخیم ، به خصوص معلولیت های حرکتی، همواره روابط کودک و والدینش را فشرده تر و نزدیکتر می کند. هر چند هر نشانه مرضی در این سنین می تواند همین نتیجه را داشته باشد، اما تبدیل فی نفسه معرف تمایل به افزایش وابستگی است.
از سوی دیگر ایجاد تمایز بین نشانه های روان – تنی، خود بیمار پنداری و تبدیلهای هیستریک

ی در کودک بسیار مشکل است. چون ملاطفت و توجه خانوادگی نسبت به بدن کودک همواره زیاد است، اضطراب والدین به سرعت جنبه افراطی پیدا می کند و به ایجاد انبوهی از فوایدی که ثانوی نامیده می شوند می انجامد و چنین مجموعه ای با فرایند«جابجایی» و رمزی شدن که در جدول بالینی بزرگسال مشاهده می شود، مطابقت ندارد. بنابراین می توان گفت کودکانی که در مراحل زودرس زندگی دارای نشانه شناسی نوع هیستریکی هستند، بیش از آنکه به سوی سازمان یافتگی هیستریکی گام بردارند، در جهت اختلالهای وخیم «خودبیمار پندارانه» پیش می روند.
۳-۲ هیستری در نوجوانی
الف) فراوانی هیستری در نوجوانی
در حالی که رفتارهای هیستریکی در کودک بندرت مشاهده می شوند، نشانه های هیستریکی افزایش می یابند و غالباً دیده می شود که تظاهرات هیستریکی خفیفی که در خلال کودکی مشاهده شده اند، ناگهان به هنگام نوجوانی به صورت مطنطن و فراگیر در می آیند.
گرچه رفتارهای هیستریکی در نوجوانی فراوانترند و شاید در شمار رفتارهای مرضی این دوره به حساب آیند، با این حال ارزشیابی دقیق این فراوانی بسیار مشکل است، چه از یکسو بندرت ناراحتیها و بحرانهای عصبی، از نظر روان شناسی مرضی مورد بررسی قرار می گیرند و در نتیجه غالباً این گونه اختلالها از دید والدین و متخصصان به صورت تظاهرات پیش پا افتاده پشت سر گذاشته می شوند، و از سوی دیگر، با اینکه تظاهرات تبدیل آسانتر قابل ردیابی هستند مع ذلک فراوانی آنها به صورت گوناگون دستخوش کمتر سنجی می شود.
با توجه به نکات یاد شده می توان فراوانی هیستری تبدیل را در خلال کودکی و نوجوانی، از نظر مؤلفان مختلف، در بین ۵/۲ تا ۱۰ درصد مراجعان به حساب آورد.
ب) توصیف بالینی هیستری در نوجوانی
هر چه سن نوجوان بیشتر باشد تظاهرات هیستریکی وی به نشانه شناسی بزرگسالان نزدیکتر است. این نشانه ها را می توان به صورتی که در پی می آید، برشمرد:
– تظاهرات حاد : بحران درد عصبی، بحرانهای کزازی شکل یا صرعی شکل.
– تظاهرات دوام دار: تبدیلهای حرکتی (فلج، حالت افتان و خیزان و جزء آن)، حساسیتی (بی حسی، فزون حسی)، حسی (نابینایی، ناشنوایی)، صوتی (خموشی) یاتظاهرات روانی (حالت افول هشیاری، وهله یادزدودگی).
در همه موارد، نشانه های هیستریکی به منزله تقلید کم و بیش زمختی از آسیب شناسی بدنی هستند. گاهی نیز نشانه شناسی مشابهی در یکی از اعضای خانواده مشاهده می شود اما فراوانی چنین پدیده ای مانند دوره کودکی نیست.
مؤلفان«بی تفاوتی تمام عیار» را که توسط شارکو توصیف شده است نیز متذکر شده اند. به عبارت دیگر، نوجوان به اختلال خود توجه چندانی ندارد و یا وجود آن به ناراحتی وی نمی

انجامد، در حالی که نگرانی شدیدی را در بین والدینش برمی انگیزد.
حضور مشاهده گر به افزایش شدت اختلال ها منجرمی شود و پاره ای از مؤلفان خاطر نشان کرده اند که در صورت عدم حضور مشاهده گر یا اعضای خانواده، اختلالها کم و بیش از بین می روند.
به طور کلی شاید بتوان رفتارهای هیستریکی نوجوان را بر اساس دو محور اصلی طبقه بندی کرد :
– رفتارهای هیستریکی که به خصوص به منزله دفاع علیه جنسیت تلقی می شوند مانند فلجهای حرکتی دستها، بی حساسیتی یا فزون حساسیتی و یا پاره ای از تظاهرات روانی.
– رفتارهای هیستریکی که به منزله مانعی در راه نیل به استقلال نوجوان محسوب می شوند مانندآسیب های حرکتی که می توانند تا حد معلولیت پیش روند و نوجوان را کاملاً

به خانواده وابسته سازند مثل فلج اندامهای زیرین، فلج سمت راست یا چپ بدن یا اختلال وضعی از نوع حالت افتان و خیزان.
این دو محور،معانی اصلی تبدیل هیستریکی در دوران نوجوانی را متبلور می سازند : تعارض بین میل به استقلال و وابستگی خانوادگی، و تعارض بین امیال منع شده و کشاننده های جنسی.
۴ . ضوابط تشخیصی اختلال تبدیل بر اساس DSM IV
۴-۱ توصیف ضوابط تشخیصی اختلال تبدیل
بر اساس چهارمین مجموعه تشخیصی و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا (DSM IV) ضابطه اصلی اختلال تبدیل، بروز نارساییها و نشانه هایی است که کُنش حرکتی وحسی را تحت تأثیر قرار می دهند و وجود این ضایعه عصب شناختی یا شرایط طبی دیگر را القا می کنند. نشانه ها یا نارساییهای حرکتی شامل اختلالهای هماهنگی وتعادل در بخشی از بدن، بی صدایی، مشکلات بلع یا احساس گلوله در گلو و مهارادرار می باشند. نشانه ها یا نارساییهای حسی شامل فقدان حس لامسه یا درد، نابینایی، ناشنوایی و توهم هستند.همچنین این نشانه ها می توانند با حمله یا تشنج توأم باشند.
چنانچه نشانه ها به درد یا نارسایی جنسی محدود باشند و فقط در خلال «اختلال بدنی سازی» بروز کنند و یا با اختلال روانی دیگری مطابقت داشته باشند، نمی توان از اختلال تبدیل سخن به میان آورد.
عوامل روان شناختی را با بروز نارساییها یا نشانه ها مرتبط دانسته اند بدین دلیل که نشانه ها در پی تعارض ها یا عوامل تنیدگی زای دیگر، آغاز یا تشدید می شوند. نشانه ها به طور عمدی به وجود نمی آیند و در صورتی که به این اختلال عصب شناختی دیگر، شرایط طبی عمومی، آثار مستقیم یک ماده یا یک رفتار جایز فرهنگی مُنتسب باشند نمی توان به تشخیص اختلال تبدیل مبادرت کرد.
این تشخیص باید پس از بررسیهای دقیق پزشکی، که وجود عوامل عصب شناختی یا طبی را در خارج از حوزه کار قرار می دهند، عنوان شود. اما از آنجا که سالها طول می کشد تا علت طبی یک نارسایی که به ظاهر به اختلال تبدیل نسبت دادنی است روشن شود، باید جنبه احتمالی و موقت تشخیص، همواره مورد نظر قرار گیرد.در DSM IV پس از طرح موضع گیری سنتی درباره اختلال تبدیل [یعنی موضعی که براساس آن بروز نشانه های بدنی دریک فرد به منزله راه حل رمزی تعارضروانشناختی ناهشیاری است که با حفظ تعارض در خارج از میدان هشیاری، نه تنها اضطراب را کاهش می دهد (فایده نخستین) بلکه فرد را از قید تعهدها و مسئولیتها رها می سازد (فایده ثانوی)]، اظهار شده است که این مجموعه تشخیصی و آماری، الزاماً بر چنین سازه هایی صحّه نمی گذارد اما وجود عوامل روانشناختی را با بروز یا تشدید اختلال تبدیل توأم می داند و این نکته را خاطر نشان می سازد که به علت همزمانی شرایط طبی عمومی و عوامل روانشناختی، نمی

توان به آسانی عوامل اخیر را به منزله علت نارسایی یا نشانه در نظر گرفت. بنابراین فقط براساس توجه به رابطه زمانی تنگاتنگ بین بروز یک تعارض یا یک عامل تنیدگی زا از یکسو، و تجلی نشانه های تبدیلی از سوی دیگر است که امکان تشخیص اختلال فراهم می شود (DSM IV، ۱۹۹۴).

۴-۲ جدول ضوابط تشخیصی اختلال تبدیل براساس DSM IV

الف) یک یا چند نشانه یا نارسایی که برکنش حسی یا حرکتی ارادی اثر می کنند و وجود یک اختلال عصب شناختی یا شرایط طبی عمومی را القا می نمایند.
ب) عوامل روانشناختی را با نشانه یا نارسایی مرتبط دانسته اند چون تعارضها یا عوامل تنیدگی زای دیگر، قبل از آغاز یا تشدید نشانه یا نارسایی قرار دارند.

ج) نشانه یا نارسایی به صورت عمدی ایجاد یا وانمود نمی شود (مانند آنچه در «اختلال ساختگی» یا تمارض دیده می شود).
د) نشانه یا نارسایی نمی تواند پس از یک بررسی دقیق، براساس شرایط طبی عمومی، تأثیر مستقیم یک ماده یا یک رفتار یا تجربه جایز فرهنگی، تبیین شود.
ه) نشانه یا نارسایی به معلولیت یا عارضه معنادار بالینی در قلمرو اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو کنش وریهای مهم دیگر منجر می شود و یک ارزشیابی پزشکی را ضروری می سازد.
و) نشانه یات نارسایی به یک درد یا یک اختلال کنش جنسی محدود نمی شود، فقط در خلال اختلال بدنی سازی بروز نمی کند و با اختلال روانی دیگری نیز مطابقت ندارد.
ریخت نشانه یا نارسایی تصریح شود:
– با نشانه یا نارسایی حرکتی؛
– با نشانه یا نارسایی حسی؛
– با حمله ناگهانی یا تشنج؛
– شکل مختلط.

۵- دیدگاههای نظری درباره هیستری
۵-۱ دیدگاه روان تحلیل گری
نخستین کوششهای فروید در قلمرو روان تحلیل گری به منظور تبیین نشانه های هیستریکی آغاز شد. وی پس از آموختن روش خواب انگیزی (هیپنوتیزم) در پاریس و آشنایی با تحقیقات لیه بو و برنهایم، توجه خود را به فعالیتهای بروئر که در آن هنگام در «وین» از روش خواب انگیزی در درمان زنی با نام مستعار «آنّااو» سود می جست، معطوف کرد. همکاری فروید و بروئر

به انتشار اثری مشهور تحت عنوان «بررسیهایی در زمینه هیستری» در سال ۱۸۹۰ منجر شد.
مشاهده تأثیر خواب انگیزی در درمان اختلالهای هیستریکی و کثرت تعداد زنان مبتلا به این اختلال در مقایسه با مردان، موجب شد تا فروید از یکسو، این اختلالها را به منزله تبدیل تعارضهای عاطفی زیربنایی به نشانه های جسمانی تلقی کند و از سوی دیگر، به این باور دست یابد که چنین تعارضهایی در خلال مرحله احلیلی (سنین سه تا پنج سالگی) در دختران شکل می گیرند (تعارض الکترا). این دختران، احساسات جنسی شدیدی را نسبت به پدر تجربه می کنند و متوجه می شوند که برای دستیابی به عواطف پدرانه باید با مادر خود رقابت کنند. اما به دلیل احت

رام نسبت به موضع مادرانه و ممنوعیتهای فرهنگی، به سرکوبگری احساسات جنسی خود می پردازند و موضعی را که با این امیال مغایر است می پذیرند. واکنش شدید والدین نسبت به این احساسات جنسی موجب می شود تا «تعارض الکترا» انحلال نیابد و اضطراب جنسی در سراسر زندگی پایدار بماند. دراین صورت هرگاه احساسات جنسی براساس رویدادهای مختلف ب

رانگیخته شوند فرد بزرگسال، نیاز ناهشیار شدیدی را برای پنهان کردن آنها از خود و از جهان پیرامون خود، احساس خواهد کرد. فروید براین باور است که یکی از شیوه های پنهان کردن ایتن تجلیات جنسی در پاره ای از زنان، تبدیل ناهشیارانه آنها به نشانه های جسمانی است (هیستری تبدیل). افزون براین فروید درجه تحول یافتگی «من» را در بروز نشانه های هیستریکی دخیل می داند و عقیده دارد که آمادگی نسبت به روان آزردگی وسواس، ناشی از پیشرفته تر بودن تحول «من» نسبت به کشاننده های لیبیدویی پذیرفته نشدنی یا پذیرفته نشده است، امری که به واپس روی کشاننده های اخیر منجر می شود. وی معکوس این فرضیه را برای تبیین آمادگی فرد نسبت به هیستری عنوان کرده است. بدین معنا که در اینجا، کشاننده های شدید لیبیدویی در مقبل «من» تحول نایافته قرار می گیرند و این تحول نایافتگی به ناتوانی فرد در مهار کردن یا جهت دادن به آنها می انجامد، به طوری که مجموعه بدن و رفتارهای وی از سرمایه گذاری لیبیدویی اشباع می شوند.
توصیفهایی که بزرگسالان هیستریک در خلال جلسات درمانگری، درباره والدین خود ارائه داده اند به تقویت چنین فرضیه ای منجر شده است (مثلاً پدر فریبکار و خطرناکی که توسط یک مادر سختگیر و پرخاشگر، دور از بیمار نگه داشته شده است، همراه با خاطرات یک جنسیت تشدید یافته کودکانه).
امروزه بسیاری از نظریه پردازان روان – پویشی تبیینهای فروید درباره اختلال های هیستریکی و

بخصوص این باور را که اختلالها همواره از تعارضهای جنسی انحلال نایافته منجر می شوند، نمی پذیرند. چرا که مشاهدات بالینی نشان می دهد که در بسیاری از کودکان، کشاننده های جنسی شدیدی وجود دارند، به آسانی تحریک می شوند، از استمناء لذت می برند، اما بندرت دارای نشانه های هیستریکی هستند و والدین آنها نیز با تصویری که بزرگسالان هیستریک از والدین خود ارائه می دهند، متفاوتند (لبوویسی، ۱۹۷۴). با این حال، هنوز نیز نظریه پردازان درباره این نکته تواف

ق دارند که اختلال تبدیل از یکسو، منعکس کننده تعارض ناهشیاری است که اضطراب را برمی انگیزد و ازسوی دیگر، این اضطراب را به صورت نشانه های بدنی که نماد تعارضهای ناهشیار زیربنایی هستند، متجلی می سازد.
نظریه پردازان روان- پویشی، دو مکانیزم را در هیستری تبدیل متمایز می کنند:
– نخست آنکه تعارض را در خارج ار میدان هشیاری نگه می دارد و اضطراب را کاهش می دهد

، و این «فایده نخستین» آن است.
– و فایده ثانوی آن این است که فرد را از زیر بار مسئولیت می رهاند و هم احساسی و توجه دیگران را به سوی وی جلب می کند.
براساس دیدگاه روان پویشی، «فواید نخستین» آغازگر نشانه های هیستریکی هستند، درحالی که «فواید ثانوی» در پی نشانه های مرضی پدید می آیند.
یکی از دلایلی که موجب پذیرش گسترده فرضیه وجود تعارض شده است، این است که بسیاری (در حدود ) از بیماران مبتلا به هیستری تبدیل از نشانه های بیماری خود رنج نمی برند (بی تفاوتی تمام عیار)، به این معنا که اگر کسی پی ببرد که ناگهان نابینا شده یا دیگر نمی تواند راه برود، مسلماً به شدت وحشت زده می شود، ولی برعکس، بیماران هیستریک کاملاً بی تفاوت باقی می مانند چون بیماری آنها به منزله دفاعی در برابر تعارضهای ناهشیار است و به کاهش اضطراب ناشی از آنها می انجامد.به هرحال باید گفت گرچه مفاهیم روان- پویشی به صورت گسترده مورد پذیرش قرار گرفته اند اما تحقیقات کمی برای تأیید آنها انجام شده اند.
۵-۲ دیدگاه شناختی
گروهی از نظریه پردازان، اختلالهای هیستریکی را به منزله شیوه هایی ارتباطی تلقی می کنند که پاره ای از افراد برای بیان هیجانهای خود به کار می گیرند. این نظریه پردازان مانند روا تحلیل گران، تبدیل هیجانهای افراد هیستریک به نشانه های جسمانی را می پذیرند اما براین باورند که تبدیل به منزله «دفاع» علیه اضطراب نیست بلکه یک نظام ارتباطی غیر کلامی است که برخی هیجانهای ناراحت کننده مانند خشم، ترس، افسردگی، گنهکاری و حسادت را با «زبان جسمانی» بیان م

ی کند. به علت تأکید این مؤلفان بر زبان و ارتباط در تضاد با تعارضها و دفاعهای زیر بنایی است که این دیدگاه را شناختی نامیده اند. این محققان براین باورند که احتمال بروز اختلالهای هیستریکی در کسانی که هیجانهای خود را نمی پذیرند یا در موقعیتهای دشوار ارتباطی، توانایی بیان آنها ر

ا ندارند، افزایش می یابد. همچنین آنهایی که «زبان نارسا کنشی جسمانی» را به واسطه بیماری خود یا خویشان و دوستان آموخته اند ممکن است نشانه های هیستریکی را به عنوان یک شیوه

ارتباطی بپذیرند ناهشیارانه نقش یک بیمار را ایفا کنند؛ نقشی که رنج روانی آنها را کاه

ش می دهد اما استیصالشان را به دیگران به دیگران منتقل می کند (وودراف و همکاران، ۱۹۷۳).
به طور کلی می توان این دیدگاه را براساس چند ویژگی متمایز کرد:
نخست آنکه هیجانهای دیگری به غیر از اضطراب می توانند در ایجاد نارسا کنش وری جسمانی مشارکت داشته باشند.
دوم آنکه اهمیت کنش وری دفاعی در تبدیلهای هیستریکی کمتر از ناتوانی فرد در ایجاد ارتباط است.
و بالاخره، مأنوس بودن با بیماری، نقش اصلی را در بروز اختلالهای هیستریکی دارد. اما پژوهسائل پزشکی مشابهی داشته یا در کسانی که خویشاوندان یا دوستانشان چنین بیماریهایی را تجربه کرده اند، آشکار می شوند (لوی، ۱۹۸۵ به نقل از کامر، ۱۹۹۵).
۵-۳ دیدگاه رفتاری نگر
نظریه پردازان رفتاری نگر براین باورند که بیمار هیستریک به نشانه های جسمانی خود به منزله پاداش می نگرد، چه از یکسو، به دلیل وجود این نشانه ها، خارج از چهارچوب مشکلات حرفه ای یا ارتباطی قرار می گیرد و از سوی دیگر، توجهی را که در موقعیتهای دیگر از وی مضایقه می شود به سمت خود جلب می کند.همانند نظریه پردازان شناختی، رفتاری نگران نیز معتقدند که فرد باید با یک بیماری نسبتاً مأنوس باشد تا بتواند نشانه های جسمانی آن را بپذیرد.پاداش در نظام رفتاری نگر، مشابه مفهوم «فایده ثانوی» در قلمرو روان- پویشی است. اما در حالی که نظریه پردازان روان- پویشی چنین فوایدی را واقعاً ثانوی می پندارند چراکه پس از بروز اختلال بدست می آیند، از دیدگاه رفتاری نگری، فواید (یا پاداشها) به منزله نخستین عامل در گسترش اختلال تبدیل در نظر گرفته می شوند.این دیدگاه نیز بر تحقیقات اندکی مبتنی است و فقط پاره ای از تک بررسیهای منتشر شده آن را تأیید کرده اند و به نظر می رسد که در بسیاری از موارد، رنج و آشفتگی توأم با اختلالها، فراتر از هر پاداشی است که نشانه های مرضی می توانند به ارمغان بیاورند.
۶- رهنمودهایی در زمینه درمانگری

در قلمرو درمانگری اختلالهای هیستریکی، گاهی جدا کردن بیمار، ایجاد تغییر در چگونگی روابط بین – شخصی و کاهش فواید ثانوی برای از بین بردن نشانه مرضی کفایت می کند اما متخصصان بالینی از شیوه های درمانگری مختلف مانند بینش، تلقین، تقویت و مقابله نیز سود جسته اند. متداولترین روش مبتنی بر بینش، درمانگری روان – پویشی است که به بیماران کمک می کند تا نسبت به تعارضهای برانگیزاننده اضطراب خود هشیار شوند. از لحاظ نظری، این هشیاری موجب می شود تا فرد به منظور پنهان کردن اضطراب خود به نشانه های جسمانی متوسل نشود.
روی آوردی که از تلقین سود می جوید به گونه ای مستقیم یا از طریق خواب انگیزی، بیمار را متقاعد می کند که نشانه های جسمانی وی به زودی ازبین خواهد رفت. تقین لفظی به تنهایی یا همراه با مصرف «سدیم آمیتال» یا تلقین زیر تأثیر «آمفتامین» درون وریدی به نتایج بسیار خوبی منج

ر شده اند.
درمانگری که روی آورد «تقویت» را پذیرفته اند کوشش می کنند تا تقویت رااز رفتارهای مرضی مراجع حذف کنند و به تقویت مثبت رفتارهای غیر مرضی بپردازند. این روش که توسط طرفداران نظام رفتاری نگر به کار گرفته شده در مواردی که بیماری طولانی می شود یعنی درواقع نوعی عادت هیستریکی استقرار می یابد، توصیه می شود.
و بالاخره، درمانگرانی که روش مقابله را پذیرفته اند به طور مستقیم به بیمار می گویند که نشانه های مرضی وی بدون مبنای جسمانی هستند و امیدوارند تا بدین ترتیب، آنها از نقشی که پذیرفته اند صرف نظر کنند.
درحال حاضر، هنوز تحقیقات نتوانسته اند درجه تأثیر انواع روشهای درمانگری را بر اختلالهای هیستریکی، تعیین کنند. مع هذا، تک بررسیها نشان داده اند که روان تحلیل گری کوتاه مدت در درمان اختلالهای تبدیل مؤثرتر از روشهای دیگر بوده است و روشهای مبتنی بر تاقین و تقویت از راهبردهای مقابله ای، اثربخش تر بوده اند.
حتی اگر همراه با نظام رفتاری نگری، این نکته را بپذیریم که از بین بردن نشانه مرضی الزاماً به یک جابه جایی نشانه ای (بروز نشانه های مرضی دیگر) نمی انجامد، با این حال باید خاطرنشان کنیم که بررسی روان شناختی گسترده تر و توجه به مسائل کنونی بیمار، امری ضروری است؛ و بخصوص در پاره ای از موارد مانند هیستری همراه با افسانه بافی مرضی، خود بیمار پنداری یا گرایشهای شهوی و انحراف آمیز، استفاده از دیگر روشهای روان درمانگری توصیه می شو

د
اختلالات بدنی شکل و اختلالات تجزیه ای
*****عبارت است از : بررسی اختلالاتی که گرچه به صورت بدنی جلوه گر می شوند ولی عامل اصلی آنها مسائل روانی و هیجانی است. بعضی از این اختلالات بسیار شایع هستند و بعضی شیوع کمتری دارند؛ بنابراین، کوشش خواهد شد نشانه های مرضی، علل و درمان هر یک به تفصیل مورد بحث و بررسی قرار گیرد.
اختلالات بدنی شکل، اختلالاتی هستند که دارای نشانه های بدنی مشخصی هستند، ولی هیچ آسیب معینی در آنها ملاحظه نمی شود و به بیماریهای بدنی شباهت بسیار دارند. در DSMIII – R برای این دسته از اختلالات شش نوع اختلال ذکر شده که عبارت است از : ۱- اختلال بدنی شده ۲- اختلال تبدیلی ۳- خود بیمار انگاری ۴- اختلال درد روانزاد ۵- اختلال بد شکلی بدنی ۶-

اختلال بدنی شکل نامتفاوت.
۱- اختلالات بدنی شده
نشانه های اختلال بدنی شده، عبارت است از : شکایات بدنی متعدد که مزمن یا برگشت پذید هستند. اغلب این اختلال به نام سندرم بریکه ، پزشکی که اولین بار در ۱۹۵۹ آن را به تفصیل مورد بحث قرار داد، نامیده شده است. شکایات افراد مبتلا اغلب اغراق آمیز، مبهم و نمایشی است از مهمترین شکایتها می توان: سردرد، خستگی، طپش قلب، ضعفهای قش آلود، تهوع، استفراغ، دردهای احشائی، ناراحتیهای روده ای، حساسیتها، مشکلات جنسی و قاعدگی را نام برد. این بیماران همواره به پزشک مراجعه می کنند، پزشکان خود را تغییر می دهند، و گاهی خواهان عمل جراحی هستند. آنان معتقدند که واقعاً بیمارند و برای تأیید این اعتقاد خود تاریخچه ای طولانی و مفصل درباره بیماری خویش بیان می کنندو داروهای زیاد در اختیار داشته و مصرف می کنند. شکایات چندگانه افراد مبتلا به اختلالات بدنی شده با الگوهای ویژه شخصیتی آنان و مشکلات اجتماعی و خانوادگیشان همراه است. آنان بسیاری از حالاتی را که در از افراد مبتلا به اختلال شخصیت هیستریانیک وجود دارد، از قبیل نگرشهای خود محوری و ظهور فوق العاده هیجانات، را نشان می دهند. اضطراب و افسردگی حالات معمولی است که ممکن است به صورت تظاهر به اقدامات و تهدیدهای خودکشی جلوه گر شوند. افراد مبتلا به اختلالات بدنی شده به صورتی رشد نایافته و هیجانی دیگران را تحت تأثیر خود قرار می دهند. آنان در توصیف رویدادها، تخیلات زنده و واکنشهای خود نسبت به آنها را به کار می برند.

مبتلایان به اختلالات بدنی شده معمولاً تاریخچه پزشکی طولانی را که دست کم به اوایل بزرگسالی آنان برمی گردد، دارند. این اختلالات اساساً در زنان رخ می نماید، به طوری که می توان گفت که تقریباً ۱ درصد از زنان این حالت را دارند، هر چند ممکن است در مردان نیز ملاحظه شود. در افراد طبقه پایین، کم سواد، تهیدست، و کسانی که در موقعیتهای پایین شغلی قرار

دارند، بیشتر دیده می شود. زمینه خانوادگی در ایجاد این اختلال تأثیر دارند به طوری که ۱۰ تا ۲۰ درصد از بستگان درجه یک زنان مبتلا، دارای این اختلال هستند. در بستگان درجه یک مردان مبتلا، اغلب سابقه الکلیسم، سوء استفاده از دارو، و اختلال شخصیت ضد اجتماعی ملاحظه شده است. غیر معمول نیست که چند نفر از افراد یک خانواده مبتلا باشند، زیرا افراد مبتلا تمایل زیادی به تلقین پذیری دارند و شیوع بالای آن در خانواده ممکن است انعکاس تأثیر یک والد مبتلا (معمولاً مادر) به این اختلال باشد، تا تأثیر توارث.

۲- اختلالات تبدیلی
این اختلالات عبارتند از نارسایی یا تغییر در اعمال بدنی ناشی از یک تعارض یا نیاز روانی که آنها را نمی توان به یک اختلال پزشکی یا آسیب شناختی فیزیولوژیائی نسبت داد. افراد مبتلا به اختلال تبدیلی از علل روانی آن ناآگاهند و به همین دلیل نمی توانند به طور ارادی آن را کنترل نمایند.
این اختلال قبلاً هیستری، اصطلاحی که نخستین بار در سال ۱۸۵۰ برای توصیف سندرمی با همین نشانه ها به کار می رفت، نامیده شده بود.
اصطلاح هیستری از واژه یونانی رحم گرفته شده بود، زیرا بقراط و سایر فلاسفه یونان قدیم فکر می کردند که این اختلال خاص زنهاست و به دلیل مسائل جنسی رخ می نماید. آنان معتقد بودند که گردش رحم عقیم مانده به قسمتهای مختلف بدن، به دلیل تمایلات جنسی برآورده نشده و آرزوی بچه دار شدن موجب این اختلال می شود. بدین معنی که اگر رحم عقیم مانده در بدن به گردش درآید و در گلوگیر کند، موجب کج خلقی می شود، ویا اگر در عضوی مثلاً دست یا پا متوقف شود، موجب فلج آن عضو می گردد. بقراط ازدواج را بهترین راه معالجه این اختلال می دانست.
مفهوم ارتباط بین اشکالات جنسی و هیستری بعداً به صورت اصلاح شده ای توسط فروید ابزار گردید. فروید اصطلاح هیستری تبدیلی را به کار برد که دلالت بر نشانه های مرضی خاصی داشتند که تظاهری بودند از انرژی جنسی سرکوب شده و منحرف گردیده. بر اساس نظر فروید، تعارضهای روانی جنسی تبدیل به اختلالات بدنی می شوند. مثلاً تعارض مربوط به استمنا ممکن است به فلج شدن دست حل شود. البته این موضوع ناخودآگاه است و شخص از منشأ و معنی این نشانه مرضی آگاه نیست.
در روان شناسی معاصر واکنشهای هیستریایی بر اساس نظر فروید به عنوان تعارضهای جنسی یا سایر مسائل روانی به نشانه های مرضی بدنی تفسیر نمی شوند، بلکه این نشانه های مرضی بدنی یک کنش دفاعی محسوب می شوند که فرد را قادر به فرار یا اجتناب از موقعیت استرس زا می نماید. به رغم این تغییر در تفسیر و تعبیر این اختلال، اصطلاح واکنش تبدیلی باقی مانده،ودرDSMIII-R
نیز تحت عنوان اختلال تبدیلی نام برده شده است.

در جنگ جهانی اول واکنشهای تبدیلی شایعترین اختلالات روانپزشکی بودند، زیرا بسیاری از سربازان در تعارض بسیار تهدید کننده نزدیک شدن – اجتناب ورزیدن به سر می بردند که عبارت بود از : دستورات فرماندهان ارتش و انجام وظیفه در برابر ترس از کشته شدن یا از دست دادن و یا ناقص شدن اعضای بدن. بنابراین، نشانه های اختلال تبدیلی از قبیل فلج شدن پا یا ناتوانی در راست نگه داشتن پشت، سربازان را قادر می ساخت که از موقعیت دردناک و تعارض انگیز اجتناب ورزند، بدون آنکه برچسب ترسو بودن به آنها بخورد، یا به دادگاه تحویل داده شوند.
در جنگ جهانی دوم نیز واکنشهای تبدیلی در بین سربازان بسیار متداول بود. در زمانهای قدیم اختلالاتی از قبیل کور شدن یا فلج شدن ناگهانی که اساس بدنی مشخصی نداشت جزء بیماریهای بدنی محسوب می گشت. در سالهای بعد این مشکلات که در بین افراد نظامی و غیر نظامی شیوع داشت جزء اختلالات کنشی طبقه بندی شدند. امروزه به نظر می رسند که این

اختلالات کاهش یافته اند. موضوع قابل توجه در کاهش این واکنشها می تواند مربوط به تردید فزاینده درباره پایه پزشکی و بدنی مربوط به آنها باشد. یعنی اگر نبود اساس بدنی برای این اختلال نمایانده شود، به طور آشکار کنش دفاعی خود را در شخص از دست می دهد. عامل تحصیلی ممکن است در تبیین اینکه چرا وقوع واکنشهای تبدیلی در بین افرادی که از لحاظ موقعیت اجتماعی – اقتصادی پایین اند، بیشترین میزان را داراست، کمک شایانی بنماید. این اختلال در بین زنان شایعتر و در حدود دو برابر مردان است.
این موضوع باید تأکید شود که واکنشهای تبدیلی بسیار زیاد تقلیدی هستند وبه همان اندازه که برای بیماریهای بدنی انواع متفاوتی وجود دارد در این اختلال نیز، نشانه های مرضی متفاوتی دیده می شود.
در توصیف تصویر بالینی واکنشهای تبدیلی می توان سه دسته نشانه مرضی را مورد توجه قرار دادکه عبارت است از:
الف:نشانه های حسی ب: نشانه های حرکتی ج: نشانه های احشایی
الف- نشانه های حسی

واکنشهای تبدیلی ممکن است هریک از حواس را در برگیرد؛ ولی شایعترین انواع آن عبارتند از:
۱- بی حسی، به صورت از دست دادن حساسیت یک حس مانند شنوایی یا بینایی به طور کامل. این اختلالات قبلاً بسیار شایع بودند ولی امروزه کاهش یافته اند. این موضوع ممکن است بدان دلیل باشد که با یک آزمایش ساده پزشکی می توان به بی اساس بودن آنها پی برد. مثلاً آزمایش «بی حسی دستکشی» که ممکن است فرد نتواند تا نقطه خاصی از دست خود که شامل کف دست تا مچ می شود چیزی را حس کند، ولی بازو و سایر قسمتهای دست حس طبیعی خود را دارا باشند.
۲- کم حسی، از قبیل کدر بینی، ترس از نور، دوتایی دیدن، شب کوری، ترکیبی از نارسایی بینایی، از دست دادن حافظه بینایی، محدود شدن میدان بینایی، خیره شدن چشمها، کوررنگی، و نقص بینایی در روز. بسیاری از محققان این اختلالات را در جنگ جهانی دوم در خلبانان یافتند. افزون بر آن ملاحظه نمودند که نشانه های مرضی هر خلبان به طور خیلی نزدیک، مربوط به وظیفه ای بود که بر عهده داشتند. مثلاً کسانی که وظیفه پرواز در شب داشتند دچار شب کوری و آنهایی که وظیفه شان پرواز در روز بود، دچار مشکل روز کوری بودند.
۳- حساسیت زیاد، از قبیل واکنش و حساسیت فوق العاده نسبت به محرکهای شنوایی (صدا)، بینایی (نور)، و بساوائی و چشائی، به نحوی که فرد مبتلا در برابر ارائه میزان کمی از این محرکها احساس ناراحتی و پریشانی شدید می کند.
۴- احساس بی دردی، مانند از دست دادن حساسیت نسبت به درد، به طوری که حتی در مواردی که احساس درد باید خیلی شدید و ناراحت کننده باشد، فرد هیچ دردی احساس نمی کند.
۵- حسهای استثنائی، از قبیل گزگز کردن عضو شبیه به زمانی که اصطلاحاً می گویند آن عضو خواب رفته است.
ب- نشانه های حرکتی
اختلالات حرکتی تبدیلی نیز نشانه هاتی مرضی وسیعی را دربر می گیرد، ولی شایعترین آنها عبارت است از:
۱- فلجهای تبدیلی، که معمولاً یک عضو تنها، از قبیل یک دست یا یک پا فلج می شود. اینگونه فلجهای کنشی معمولاً انتخابی هستند. مثلاً در منشی ها بدین صورت است که شخص قادر به تایپ کردن نیست ولی می تواندکارهای دیگری انجام دهد. لرزش یا پرش عضلات مانند تیک، و انقباض عضلات خم کننده انگشت، زانو و آرنج نیز در این نوع اختلال ملاحظه می شود. فلجهایی که منتهی به اختلال در راه رفتن می شوند به نحوی است که زانوی شخص خشک و منقبض می شود و شخص مجبور است برای راه رفتن پای خود را به شکل هلالی به عقب پرتاب کند.
یکی از اختلالات خاص راه رفتن، عبارت است از: ناتوانی در ایستادن و راه رفتن، که آن را «آستاز یا- آبازیا» نامیده اند و در آن شخص هنگامی که خوابیده یا نشسته است می تواند حرکات پای خود را کنترل کند، ولی به سختی می تواند بایستد و راه رفتن او بسیار نامنظم است و پاهایش در

جهات مختلف و از یک سمت به سمت دیگر حرکت می کنند.
نمونه ای از فلج هیستریایی
احمد، یک کاگر بیست و پنج ساله تنومند، از کمر به پایین فلج شده بود (کاملاً بدون حرکت یا احساس). از شروع این حالت تا زمان مراجعه سه هفته می گذشت. موضوع جالب توجه اینکه، او بویژه نسبت به این فلج خود نگران نبود، یعنی فقط نگرانی کمی داشت که نمی تواند راه برود، ولی نه هیجانی بود و نه بیش از اندازه دلواپس.

پس از سه روز، آزمایشهای عصب شناسی نشان داد که هیچ ضایعه بدنی برای فلج شدگی وی وجود ندارد. لذا روان درمانگری وی آغاز گشت. زندگی اخیر وی به نظرش بی حادثه می رسید، و هیچ رویداد تسریع کننده ای برای این حالت به یاد نیاورد. او گاه گاهی از مواد مخدر استفاده کرده بود. موضوعی که در مصاحبه روانی توانست راهگشا باشد این بود که وقتی از او سؤال شد، آیا کس دیگری را می شناسد که فلج بوده باشد؟ در آغاز کمی فکر کرد، ولی پس از یک دقیقه یا بیشتر، بدون ابراز هیچ هیجانی شروع به مِن و مِن کرد (شروع کرد به زیر لب یا جویده سخن گفتن:
« بله، داره به یادم می یاد، حسین، که یکی از دوستان خوب من است از کمر به پایین فلج است. گردن وی شکسته است.»

«این حادثه چگونه رخ داد؟»
«من فکر می کنم که تقصیر من بود. او واقعاً غمگین بود و از هر لحاظ پاک و منزه و هیچ گاه الکل، مواد مخدر یا سایر مواد را مصرف نکرده بود. در حدود یک ماه قبل که باهم بودیم من به او اصرار کردم که مقدار کمی مواد توهم زا استعمال کند تا نشاط را به دست بیاورد. او پذیرفت که مقدار کمی از آن را تجربه کند. من حدس می زنم که نتوانست آن را تحمل کند، زیرا در عرض چند دقیقه احساس کرد که درحال پرواز است. انواع چیزهای عجیب و غریب را می دید. او از آپارتمان خارج شد، ومن اورا دنبال کردم، ولی از حالتش دچار ترس شده بودم. خدای من، وحشتناک بود! او از چیزهایی که در سرش بود فرار می کرد. چیز دیگری که من می دانم این است که او از یک پل پرید، ولی به داخل آب سقوط کرد. پس از آنکه از خطر غرق شدن نجات یافت هنوز زنده بود، اما افرادی که اورا نجات داده بودند می گفتندکه: اودیگر هیچ گاه نمی تواند راه برود» «از احمد خواسته شد که دوباره درباره شروع مشکل خویش صحبت کند».« او پاسخ داد، درحدود سه هفته قبل که سر کار و مشغول راندن ماشین خاکبرداری بودم، به هنگام عبور از روی یک پل ناگهان سقوط کردم. درحالی که تمام بدن من آسیب دیده بود با فریاد و ناله کمک خواستم. وای خدای من، نمی دانید چه کار کرده بودم!»
پس از چند جلسه روان درمانگری، فلج شگی احمد بهبود یافت و توانست راه رفتن خود را بازیابد.
فلج شدگی احمد پنج نشانه مرضی اختلال بدنی شکل (هیستری) را شامل می شد:
نخست اینکه او عملکرد بدنی خود را از دست داده بود، یعنی فلج شده بود. دوم، آسیب بدنی وی نمی توانست فلج شدگی پاهایش را تبیین کند، زیرا از نظر عصبی سالم بود، و فلج پا تحت کنترل ارادی او نبود. سوم، به نظر می رسید که احمد به صورت مشخصی نسبت به فلج خود بی تفاوت است. چهارم، او هیچ اضطرابی احساس نمی کرد. پنجم، شواهد خوبی دال براینکه عوامل روانشناختی موجب این نشانه های مرضی شده اند، وجود داشت که عبارت بود از: (۱) احمد دوست فلجی داشت که او خود را تا حدودی موجب آن می دانست. (۲) فلج شدگ

ی به همان شکلی که در دوستش ظاهر شده بود، دراو هم رخ داده بود. (۳) احمد به آسانی حادثه فلج شدگی دوستش را به یاد نمی آورد. و (۴) احمد نمی توانست فلج خود را کنترل کند، ولی وقتی که نسبت بدان بینش حاصل کرد فلج شدگی پایش بهبود یافت.
۲- گرفتگی صدا: شایعترین اختلال تبدیلی است. جالب توجه است که کسی، دچار گرفتگی صداست، می تواند از ته گلو صحبت کند و به صورت طبیعی سرفه نماید. ولی در فلج شدگی واقعی حنجره، هم سرفه و هم صدا تحت تأثیر واقع می شوند. این اختلال معمولاً پس از یک ضربه هیجانی رخ می نماید. نوع دیگر اختلال تکلم لالی عاطفی است که در آن شخ

ص اصلاً نمی تواند تکلم کند. این اختلال بالنسبه نادر است.
۳- حمله های تشنجی: گاهی اوقات نشانه های مرضی اختلال تبدیلی ممکن است شامل تشنج باشد شبیه به آنچه در صرع دیده می شود؛ هرچند در حمله های تشنجی واکنش تبدیلی ویژگی های کمی از صرع دیده می شود و یا اصلاً وجود ندارد. مثلاً شخص خود را مجروح نمی کند و واکنش مردمک چشم نسبت به نور دست نخورده باقی می ماند. به هنگام حمله های تبدیلی شخص قادر به نگه داری ادرار و مدفوع خود است و می داند که در اطرافش چه می گذرد. بر عکس در حمله های واقعی صرع یک نوع توقف کامل روانی ملاحظه می شود، به نحوی که آگاهی شخص از دست می رود و یا دچار تیرگی می شود، زبان بیمار بین دندانها گیر می کند و در اثر فشار دندانها و انقباض ماهیچه های دهان، زبان زخم شده خون آلود می شود، و ممکن است دفع مدفوع، ادرار، یا حتی انزال به وقوع بپیوندد. افزون بر آن در حمله های تبدیلی، تشنجها در برابر دیگران، و فقط به عنوان یک واکنش دفاعی برای رسیدن به هدف مورد نظر و تسکین موقتی ظاهر شده، اختلال مشخصی در مغز، گردش خون، و سوخت و ساز بدن ملاحظه نمی شود.
ج- نشانه های احشائی
نشانه های احشائی نیز شمار زیادی از اختلالات، از قبیل سر درد،«احساس برآمدگی در گلو»، احساس خفگی، سرفه، تنگی نفس، سرماخوردگی، تهوع، استفراغ را شامل می شود. گاهی اوقات هم به صورت اختلالاتی مانند سکسکه، عطسه، خنده، گریه و فریادهای مداوم ملاحظه می شوند.
نشانه های واکنشهای بدیلی احشائی ممکن است به صورت نشانه های بیماری واعی در حد غیر قابل باوری بروز نمایند. مثلاً دریک حمله کاذب آپاندیست، نه تنها ممکن است که شخص در ناحیه پایین شکم و سایر قسمتهای بدن نشانه های نوعی آپاندیست حاد را نشان دهد، بلکه حرارت بدن وی نیز ممکن است بالاتر از طبیعی برود. مواردی از مالاریا و سل روانزاد نیز ملاحظه شده است. مثلاً در مورد سل شخص ممکن است تمام نشانه های معمولی از قبیل سرفه کردن، از دست دادن وزن، تب و عرقهای شبانه را بدون اینکه بیماری عضوی واقعی وجود داشته باشد، نشان دهد. یا در مورد مالاریا که تب، لرز، عرق کردن و به دنبال آن دوره ای از بهبودی ملاحظه می شود؛ بدون آنکه میکروب بیماری وجود داشته باشد. حتی مواردی از حاملگی کاذب نیز گزارش شده است که در آن قاعدگی قطع شده، ناحیه شکم بزرگ شده و شخص احساس ویار و تهوع می کند.
چون نشانه های مرضی در اختلال تبدیلی شبیه به بسیاری از بیماریهای شناخته شده بدنی است، بنابراین، تشخیص افتراقی آنها مشکل است. با این وجود علاوه بر فنون مخصوص پزشکی چندین معیار وجود دارد که معمولاً اختلالات تبدیلی و عضوی را متمایز می سازد.

معیارهای افتراقی اختلالات تبدیلی از اختلالات بدنی
۱- بی تفاوتی: در واکنش تبدیلی بیمار شکایات خود را به صورتی که در بیماران واقعی ملاحظه می شود، از قبیل ترس و اضطرابی که در افراد مبتلا به فلج دست و پا احساس می شود، و یا در کسانی که واقعاً بینایی خود را از دست داده اند وجود دارد، دیده نمی شود. در تحقیقی که موچا در ۱۹۷۰ روی ۵۶ دانشجوی خلبانی که دارای واکنشهای تبدیلی بودند، انجام داد، ملاحظه نمود که همه آنها این الگو را نشان می دهند، یعنی کاملاً نسبت به تأثیرات طولانی مدت ناتوانیهای خود بی توجه هستند.
۲- فقدان نقص و نارسایی آشکار درباره نشانه های مرضی اختلال یا بیماری مخصوص، از قبیل کوچک بودن عضو یا ماهیچه در بیمار مبتلا به فلج، مگر در موارد نادر و طولانی مدت.
۳- ماهیت انتخابی کنشهای اختلال آمیز: مثلاً در کوری، شخص معمولاً به اشخاص یا اشیاء برنمی خورد، یا شخص قادر است که ماهیچه های فلج شده خود را برای بعضی فعالیتها، به کار اندازد، در حالی که برای انجام دادن بعضی کارهای دیگر نمی تواند، و در واقع یک حالت انتخابی دارد. همچنین انقباضهای ماهیچه ای معمولاً به هنگام خواب از بین می روند.
۴- جالبترین واقعیت این است که نشانه های مرضی اختلالات تبدیلی تحت تأثیر هیپن

وتیزم یا داروهای مخدر ممکن است از بین بروند و یا تغییر کنند. به همین تبدیل اگر شخص ناگهان از خواب بیدار شود ممکن است بتواند عضو فلج شده خود را حرکت دهد، یا اگر دچار لالی است، صحبت کند.
تفاوتهای اختلالات بدنی تبدیلی و تمارض
البته وقتی که نشانه های تبدیلی به صورت یک اختلال واقعی عضوی هستند، اشکال در تشخیص ممکن است افزایش یابد. ولی معمولاً تشخیص اختلال تبدیلی و تمارض بالنسبه آسان است.
در تمارض شخص آگاهانه مرتکب فریب می شود، و این واقعیت در رفتارش منعکس است، ولی در اختلال تبدیلی معمولاً شخص بی تزویر است. در تمارض شخص مظنون است و حالت دفاعی دارد. بدین معنی که بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی کاملاً متوجه نشانه های مرضی خویش بوده یا میل دارد درباره آنها صحبت کند، ولی تمارض کننده از ترس اینکه دروغش آشکار گردد، از بحث درباره آنها اجتناب می ورزد. به هرحال، گرچه اختلالات تبدیلی و تمارض الگوهای متمایزی دارند، ولی گاهی اوقات باهم اشتباه می شوند.
هیستری گروهی
هیستری دسته جمعی بدان گونه که در سده های میانه متداول بود اکنون نادر است، ولی چندی قبل نمونه ای از آن ملاحظه شده است. در ۲۱ مه ۱۹۷۹ جشن فارغ التحصیلی در یکی از مدارس امریکا برقرار بود. در آن جشن ۲۲۴ دانش آموز دبستانی شرکت داشتند. در این جشن یک صحنه بازی هم توسط دانش آموزان کلاس ششم که فارغ التحصیل می شدند، تدارک دیده شده بود. در صحنه بازی یکی از پسرهای کلاس ششم که نماینده کلاس بود احساس گیجی کرد و روی صحنه به زمین افتاد وچانه اش زخمی شد و خون آن جاری گردید. هنگامی که معلمان مشغول کمک کردن به آن پسر بودند، چندین دانش آموز دیگر بیمار شدند، و نشانه های مرضی آنها به سرعت به دیگران سرایت کرد و به صورت ضعف، گیجی، سردشدگی و غش در چهار دختر و یک پسر که همگی کلاس ششم بودند، ظاهر گردید. پس از آن چهار دختر دیگر کلاس ششم، نشانه های

مرضی مشابهی آشکار ساختند. بتدریج که کودکان بیشتری بیمار شدند، معلمان با دستپاچگی مراسم را متوقف ساخته، دانش آموزان مبتلا را در سالن نمایش خواباندند و با پتو آنها را پوشاندند. مسؤولان آموزشگاه هراسان و با دستپاچگی اداره آتش نشانی را خبر کردند. کارکنان آتش نشانی به محض رسیدن، شروع به جستجوی آلودگی محیط کردند و دستور فوری تخلیه ساختمان را دادند.
به دنبال آن کودکان بیمار به محوطه دیگری از مدرسه انتقال یافتند. آمبولانسها آژیرک

شان سر رسیدند و یک افسر پلیس دستور انتقال دانش آموزان بیمار را به یک بیمارستان محلی صادر نمود. با وجود تخلیه ساختمان و جدا کردن دانش آموزان بیمار، سرایت بیماری همچنان ادامه داشت به طوری که هر چند دقیقه یک کودک مبتلا می گردید. بیماری چنان به سرعت سرایت می کرد که آمبولانسهای حاضر شده در آنجا تکافوی انتقال دانش آموزان را نمی کردند. بیمارستانها برای درمان ۳۴ کودکی که بیماریشان شدید بود وقبلاً به بیمارستان انتقال یافته بودند و ۴۰ یا ۵۰ کودک دیگری که بیماریشان خفیفتر بود و بعداً به بیمارستان برده شده بودند، بسیج شده تیمی از پزشکان و پرستاران را مأمور درمان آنان نمود. هنگامی که پزشکان این بیماران را معاینه کردند و به آنان اطمینان دادند، نشانه های بیماری آنها رو به کاهش گذاشت و پس از گذشت چهار ساعت از شروع سرایت شدید بیماری، شیوع آن از بین رفت.
در خلال شیوع بیماری، جریان آن به سرعت در سراسر مدرسه و محیط اطراف انتشار یافت. مثلاً دو کشیش برای پیوستن به خانواده ها و دوستان بیماران وارد شدند، زیرا شنیده بودند که ۱۲ کودک به دلیل مسمومیت جان سپرده اند. شایعه دیگری که انتشار یافت این بود: کودکی که زمین خورده وچانه اش زخم شده بود، در بیمارستان مورد جراحی قلب باز قرار گرفته است. علل دیگری از قبیل اسپری پشه کش، عطر سمی، نشت گاز، آلودگی آب، شیوع بیماری واگیر، و عوامل روانشناختی از جمله مواردی بودند که هم توسط متخصصان و هم توسط مردم عامی به گوش می رسید. پس از

آنکه سرایت بیماری فروکش کرد، شایعات اغراق آمیز دیگری همچنان وجود داشت وعلت حادثه به صورت موضوعی بحث انگیز باقی ماند. مثلاً گروهی می گفتند:«بیماری فقط در ذهنشان بوده است»، عده ای دیگر اصرار می ورزیدند که «ماده ای خطرناک در هوا بوده است».
گرچه در اکثر موارد هیستری دسته جمعی موجب نوعی کنجکاوی می شود، ولی این حادثه واقعاً مورد تحقیق قرار گرفت. محققان به بررسی دو سؤال پرداختند که عبارت بود از :۱- آیا نشانه های مرضی هیستریائی مربوط به حوادثی در زندگی جاری این کودکان بوده است؟ ۲- آیا نشانه های مرضی مربوط به تجارب قبلی این کودکان در زندگیشان بوده است؟
یکی از نکات برجسته این حادثه این بود که اکثر موارد هیستریائی از دانش آموزان کلاس ششم وبیشتر آنان دختر بودند. محققان (اسمال و نیکولی، ۱۹۸۲) دریافتند که:
۱- چند روز قبل از حادثه روزنامه های محلی گزارش کردند که مدیر مدرسه که هم مورد احترام وتحسین کودکان وهم والدین بود به مدرسه دیگری منتقل شده است. بسیاری از خانواده درباره انتقال وی احساس نگرانی و ناراحتی کردند.
۲- حادثه در میان نمایش دانش آموزان کلاس ششم به وقوع پیوست که تحصیلشان در آن مدرسه تمام شده و باید از آن مدرسه می رفتند.
۳- دانش آموزان ششم قرار بود به یک گردش علمی بروند و این موضوع موجب می شد که یک هفته کامل از خانه وخانواده خود دور باشند. برای بعضی از آنان این اولین جدائی از خانواده بود.
بدین ترتیب، دانش آموزان کلاس ششم از دست دادن مدیر خود را تجربه کرده یا نزدیک به تجربه آن بودند. احساس جدا شدن از محیط آشنای مدرسه را داشتند و هیجان گردش علمی برای بسیاری از آنان تجربه جدیدی بود. اکثر کودکان چنین تجربه هایی را در خود اظهار نمودند. آیا موارد دیگری در زمینه زندگی کودکان مبتلا شده وجود داشته است که در آن شرایط آنها را مستعد بروز نشانه های مرضی هیستری دسته جمعی ساخته است؟
با استفاده از پرسشنامه محققان توانستند مقایسه های با ارزشی بین کودکان بس

تری شده وسالم انجام دهند. آنان دریافتند که ۴۷ درصد از کودکان بستری شده یکی از والدین خود را از دست داده بودند، درحالی که فقط ۱۰ درصد از کسانی که بستری نشده بودند، چنین وضعی داشتند، واینکه ۷۴ درصد از کودکان بستری شده تجربه یک مرگ در خانواده د

اشتند، درحالی که فقط ۳۹ درصد از کودکان بستری نشده چنین تجربه ای داشتند.
این حادثه که در نوروود به وقوع پیوست چندین خصیصه مربوط به هیستری گروهی را داشت؛ به ویژه فشار روانی که در این مورد، شکل پیش بینی از دست دادن را به خود گرفت. افزون برآن رابطه معنی داری که بین از دست دادنهای قبلی و نشانه های مرضی هیستریائی وجود داشت؛ این موضوع را مطرح می سازد که که چنین از دست دادنهایی ممکن است یک عامل آماده ساز مهم در هیستری باشد (ساراسون ۱۹۸۹ ، صفحات ۲۰۱-۱۹۹).
شرایط ایجاد اختلالات تبدیلی
الگوهای اختلالات تبدیلی، معمولاً حوادث زنجیره ای خاصی را دربرمی گیرند که عبارتند از:
۱- تحت فشار روانی فوق العاده یا مداوم بودن.
۲- تمایل به فرار از چند موقعیت ناخوشایند داشتن.
۳- یک آرزوی زودگذر برای بیمار شدن به منظور اجتناب از موقعیت داشتن، هرچند این آرزو به دلیل غیرعملی بودن یا بی ارزش بودن منع شده باشد.
متأسفانه جریان عصبی بدنی که در بعضی از بیماریها مثلاً مالاریا وجود دارد بخوبی قابل فهم نیست و فرد هیچ رابطه ای بین شرایط استرس زا و نشانه های مرضی نمی بیند. نشانه های مرضی مخصوصی که رخ می نمایند معمولاً بیماریهائی هستند که شخص قبلاً بدان مبتلا بوده یا از نشانه های مرضی متداول در خانواده اقتباس کرده، یا از تلویزیون مشاهده کرده ویا در مجلات و

روزنامه ها خوانده است. گرچه این اختلال ممکن است به صورت یک مشکل عضوی ظاهر شود، ولی با نفع ثانوی برای بیمار همراه بوده وبه طور رمزی با یک موقعیت استرس زا مربوط است.
بنابراین تعجب آور نیست که کنشهای بدنی بتوانند در حد زیادی برای رسیدن به نیازهای روانی شخص تغییر یابند.
علل مولد
۱- شخصیت و عوامل مربوط به نقش بازی کردن
درباره شخصیت فردی که می کوشد مسائل خود را از طریق بیمار شدن حل کند چه می توان گفت؟ اکثر افراد از بعضی مشکلات و مسائل جدی خود از طریق تمسک به بیماری احتراز می نمایند. بیماران مبتلا به اختلالات تبدیلی نیز به طور ناخودآگاه در برخورد با مسائل زندگی روزمره که بیشتر افراد می توانند سازگاری مؤثری با آن داشته باشند، به این الگو مبادرت می ورزند. فردی که برای اجرای چنین نقشی، به صورت بیماری اقدام می کند، معمولاً کسی است که در برخورد با مسائل زندگی و ایفای نقش اجتماعی خویش مشکلات شدیدی احساس می نماید، در سازش مستقیم و مستقل با مسائل زندگی احساس بی کفایتی می کند، و از طریق بیمار شدن در صدد کسب حمایت، کمک، همدردی، و پشتیبانی دیگران برمی آید. این افراد بسیار تلقین پذیر و بازیگر بوده، در پاسخهای هیجانی تحریک پذیر ولی سطحی هستند، به ویژه آنکه قادر به نادیده انگاشتن، منع کردن وسرکوب کردن چیزی که نمی خواهند ادراک کنند، هستند، ودر ارتباط با اشخاص بسیار خواهنده و ماهرند. زنان مبتلا به این اختلال غالباً از لحاظ جنسی فریبنده اند ولی در ارتباط واقعی جنسی سرد مزاج اند.
در توصیف «نقش بیماری» دراین افراد توجه به موارد زیر سودمند است:
الف: این نقش فقط در موقعیتهایی که موجب همدردی و پشتیبانی بیمار می شود و وی را قادر به فرار از مسئولیتهای طبیعی می نماید، سودمند واقع می شود.
ب: این نقش براساس اطلاعاتی است که شخص نسبت به بیماری بدنی ابراز شده دارد.
ج: این نقش تمایل به جاودان سازی خود دارد، زیرا از طریق کاهش اضطراب و سایر مواردی که برای شخص به همراه دارد، تقویت می شود. البته این موضوع باید تأکید شود که کسی که به اختلال تبدیلی مبتلاست از نقشی که به صورت بیماری بازی می کند، آگاه نیست. زیرا اگر آگاه باشد فایده ای که از لحاظ روانی برای وی خواهد داشت، از بین می رود.
۲- احتراز یا دفاع در برابر تهدید
معمولاً یک الگوی تبدیلی شخص را قادر می سازد تا از موقعیت استرس زای تهدیدکنند

ه احتراز نماید و در برابر آن دفاع کند. همچنین واکنشهای تبدیلی ممکن است دفاعی در برابر تمایلات و کشاننده های خطرناک محسوب شوند. گاهی اوقات واکنشهای تبدیلی به نظر می رسند که از احساس گناه ولزوم خود تنبیهی سرچشمه می گیرند، مثلاً پسری را می توان ذکر کرد که پس از مشاجره با پدر و حمله به وی و پره کردن پیراهنش دچار فلج گردید، و فلج شدگی مربوط به دستی بود که پیراهن پدر را پاره کرده بود.
نکات کلی در رابطه با افسردگی:
در زندگی همه ما روزهایی وجود دارند که همه چیز را سیاه می بینیم، هیچ چیز شادی ما را برنمی انگیزد و هیچ امیدی به موفقیت نداریم. بدخلق و غمگین هستیم، احساس تنهایی، خلأ، ناامیدی و گنهکاری برما چیره می شود و اضطراب ما را فرا می گیرد; . همه ما با چنین حالتها و احساسهایی که اغلب پس از شکستها یا فقدانها ویا حتی بدون دلیلی آشکار به وجود می آیند، کم وبیش آشنا هستیم و با آنها با موفقیت بیش وکم مقابله می کنیم. اما آنچه موجب می شود تاچنین احساسهایی به صورت اختلالهای روانی درآیند، نوع وتعداد نشانه ها، شدت وطول مدت و همچنین حدی است که به جریان بهنجار زندگی روزمره آسیب می رسانند. در قلمرو زندگی بهنجار ودر زمینه تجربه آسیب شناختی، این احساسها وشیوه دریافت آنها را با مفهوم «افسردگی» مرتبط ساخته اند.از زمانی که بقراط نخستین نظریه علت شناختی افسردگی را با عنوان عارضه سودا ارائه کرد، فرضیه های متعددی درباره مبنای افسردگی مطرح شده اند وکوششهای فراوانی برای درمانگری آن، انجام گرفته اند.
معادل اصطلاح سودا در زبان یونانی، اصطلاح مالیخولیا است که امروزه نوع خاصی از افسردگی را مشخص می کند. به رغم پایدار ماندن مفهوم مالیخولیا در خلال قرون، همواره معانی مبهم ومتفاوتی به آن نسبت داده شده است که با معنای کنونی مالیخولیا که عبارت است از اختلال عمیق خلقی و براساس غمگینی مرضی مشخص می شود، متفاوت بوده است.
در قرن نوزدهم، مؤلفان در گروه هذیانهایی که «تک جنونی» نامیده می شدند، «هذیانهای جزیی غمگینی» یا «مالیخولیای هذیانی» را متمایز کرده اند. در وهله بعد، مفاهیم جنون ادواری (فالره) و جنون دوشکلی (بایارژه) به منظور متمایز کردن افسردگیهای راجعه که در تناوب با حالات شادی ناآرام بودند، ظاهر شدند وسپس بیماری اخیر توسط کرپلین، «روان گسستگی آشفتگی – شش نمی دهد وفقط می توان آن را به عنوان یک زیر- گروه افسردگیها در نظر گرفت، بنابراین باید گفت که اصطلاح افسردگی از چنین چهارچوبی بالاتر می رود و وهله غمگینی و کاهش تنود روانی که رفتار وزندگی فرد را زیر تأثیر می گیرد، متمایز می کند.
۲- تعریف افسردگی

ارائه تعریف افسردگی آسان نیست. طبقه بندی آن باز هم مشکلتر است و پیشنهاد طرحی علت شناختی که بتواند مورد پذیرش همه متخصصان و پژوهشگران قرار گیرد، غیر ممکن به نظر می رسد. در سطوری که در پی می آیند به برخی از تعاریف عمده افسردگی اشاره می کنیم:
– در معنای محدود پزشکی، افسردگی به منزله یک بیماری خُلق و خو و اختلال کُنش خُلق و خو است(لو و لو، ۱۹۹۱).
– در سطح معمول بالینی، افسردگی نشانه ای است که تحت سلطه خلق افسرده است و بر اساس بیان لفظی و غیر لفظی عواطف غمگین، اضطرابی یا حالتهای برانگیختگی نشان داده می شود (بلاک برن و کوترو،۱۹۹۰).
– افت گذرا یا دوام دار تنود عصبی – روانی که به صورت یک مؤلفه بدنی (سردردها، خستگی پذیری، بی اشتهایی، بیخوابی، یبوست، کاهش فشار خون، و جزء آن) و یک مؤلفه روانی (احساس به پایان رسیدن نیرو، کهتری، ناتوانمندی، غمگینی و جزء آن) نمایان می شود (لافون، ۱۹۷۳).
– سقوط غیر قابل توجیه تنود حیاتی : این حالت در قلمرو بدنی با خستگی دائم آشکار می شود، در قلمرو شناختی به صورت پراکندگی دقت ومشکل کوشش فکری و در قلمرو عاطفی به شکل حالتی مالیخولیایی که با هشیاری فرد نسبت به ناتوانمدی واکنش همراه است، متجلی می شود (چاپلین، ۱۹۷۵).
– حالت روانی ناخوش که با دلزدگی، یأسو خستگی پذیری مشخص می شود و در بیشتر مواقع با اضطرابی کم وبیش شدید همراه است (پیه رون، ۱۹۷۳).
دریک جمع بندی کلی متوجه می شویم که مفهوم افسردگی به سه گونه متفاوت به کار رفته است:
– به منظور مشخص کردن احساسهای بهنجار غمگینی، یأس، ناامیدی و جزء آن، و بروز آنها به عنوان نشانه یک اختلال؛
– به منظور توصیف اختصاری بک نشانگان که شامل نشانه های عاطفی، ش

ناختی

، حرکتی، فیزیولوژی و غدد مترشحه است؛
– برای مشخص کردن اختلالهای افسرده وار در چهارچوب اختلالهای روانی که دارای پاره ای از علل و گونه ای از تحول هستند و به پاره ای از درمانگریها پاسخ می دهند (هوبر، ۱۹۹۳).
آشکارا مشاهده می شود که تعریفهای مختلف افسردگی به نشانه های بسیار متنوعی اشاره دارند که می توانند به گونه های مختلف با یکدیگر ترکیب می شوند و گاهی باز شناسی افسردگی از خلال این ترکیبها بسیار مشکل است؛ به خصوص اگر جنبه پنهان داشته باشد و یا جلوه های بدنی به خود گیرد. اما می توان این نکته را پذیرفت که افسردگی در عین حال با نشانه های روانی و جسمانی همراه است و نشانه های جسمانی گاهی چنان بر جدول بالینی سایه می افکنند که مانع بازشناسی افسردگی می شوند. برای آنکه بتوانیم تصور درستی از این نشانه شناسی متنوع داشته باشیم مهمترین آنها را در جدول ۱۲-۱ (اقتباس از هوبر ، ۱۹۹۳) ارائه می دهیم.
جدول شماره ۱۲-۱ فهرست نشانه های جدولهای بالینی افسردگی
رفتار، حرکت شکل ظاهری جنبه هیجانی جنبه روانشناختی نباتی جنبه خیالبافی شناختی جنبه انگیزشی
حالت وضعی: بدون نیرو،خمیده بدون تنش،کندی حرکات،ناآرامی، اضطراب عصبی، مالیدن دستها به یکدیگر
حالت چهره:
غمگین، نگران،آویزان بودن گوشه های دهان،چینهای عمیق بی حالتی یا متغیر بودن و تنیده بودن چهره
شیوه حرف زدن:
آهسته، یکنواخت، کند
کاهش عمومی فعالیت:
تا حد بهت زدگی،تغییرات اندک در سطح فعالیت، کاهش طیف عمل، وجود مشکلات در حل مسائل زندگی روزمره. احساس کوفتگی،ناتوانی، غمگینی،ناامیدی، فقدان رها شدگی، تنهایی،گنهکاری، خشم، اضطراب و نگرانی، بی حساسی یا احساس فاصله در برابر جهان پیرامونی ناآرامی درونی،تحریک پذیری، تنش، بر انگیختگی ، گریه، خستگی، ضعف، اختلالهای خواب، تغییر پذیری

احساس آرامش در خلال روز، حساسیت نسبت به تغییرات جوی، کاهش اشتها و وزن، کاهش لیبیدو، دردها و ناراحتیهای نباتی(سنگینی سر،دردهای معدی،اختلالهای هضمی). هنگام تشخیص باید به فشارخون،گلیسمی، کمبود آهن و کمبود یا افزایش سروتونین و آدرنالین توجه شود. بازخورد منفی نسبت به خود (شخص خود، استعدادها و ظاهر خود) و نسبت به آینده (مثل تصور یک راه بن بست، یک آینده تاریک)، بدبینی و انتقاد دائم از خود، خود بیمار پنداری، فقدان تخیل، کندی فکر، مشکلات تمرکز، نشخوار فکری ادواری، انتظار تنبیه و فاجعه، افکار هذیانی مانند مرتکب گناه، ب

ی کفایتی، مسکینی، سطح خواسته های نامنعطف، افکار منفی درباره زندگی بی نتیجه و بی هدف، افکار انتحاری انتظار شکست، کناره گیری و اجتناب از مسؤؤلیتهای خود، احساس فقدان کنترل و ناتوانی، احساس فزونی خواسته های دیگران، فقدان تمایل به پیشرفت، کناره گیری تا حد انتحار یا افزایش وابستگی به دیگران

افسردگی و غم و اندوه :
به ناراحتی عاطفی که به دنبال موقعیتهای ناگوار زندگی بروز می کند (مثلاً در پی از دادن موقعیت شغلی، عدم مؤفقیت در امتحان یا دوری از وطن یا دوست;)حزن و اندوه گفته می شود. در این حالات غمگینی نه تنها یک بیماری نیست بلکه یک واکنش طبیعی در برابر موقعیت و شرایط نامطلوب است و اگر در شخصیتی چنین حالتی به وجود نیایدتا حدودی غیر طبیعی است. و در غم و اندوه معمولی هنوز زندگی معنی دار است ولی در افسردگی اینگونه نیست. از ویژگیهای بیماری افسردگی کاهش عمیق و شدید در میل به فعالیتهای لذت بخش روزمره مثل معاشرت، تفریح و غذا و تمایلات جنسی است و این ناتوانی برای کسب لذت، حالتی نافذ و پایدار است. اما در غم و اندوره معمولی تنها برخی از جنبه ای زندگی فرد درگیر بوده و فرد هنوز از بسیاری فعالیتها و نیازهای روزمره زندگی لذت می برد و بیش از ۲ هفته و(گاهی بیشتر) نیز تداوم نمی یابد به عبارت دیگر در افسردگی نحوه بینش و ادراک شخص از خویش و محیط زندگی اش دگرگون می شود اما در غم و اندوه معمولی دارای یک طول مدت محدود و مشخص است که بر حسب مورد از چند روز تا ۲ هفته (در موارد خاص تا چند ماه) متفاوت است و اگر در این دوره به درستی و صحیح طی نشود آنگاه به بیماری افسردگی (که به آن افسردگی واکنشی)گفته می شود خواهد انجامید.
۳- شکل گیری افسردگی در جریان تحول
نشانه شناسی افسردگی در خلال تحول متغیر است. این تغییر پذیری از یک سو به عوامل تحول وابسته است و از سوی دیگر، بر ناهمگراییهای گسترده دیدگاههای متخصصان. در سطوری که در پی می آیند به بررسی این نشانه شناسی بر اساس دو محور توصیفی و زمانی خواهیم پردا
الف) نکات کلی
کشف «افسردگی اتکایی» در نوزاد (اشپیتز،۱۹۴۶) از دو زاویه، یکی از برهه های مهم تاریخ روانپزشکی و روانشناسی مرضی محسوب می شود. این مفهوم همراه با توصیف مفهوم «درخود ماندگی» زودرس (کانر، ۱۹۴۳) از سویی به استحکام مبانی روانپزشکی کودک که تا آن زمان بسیار سست و شکننده بود منتهی شد و قلمرو مشاهدات بالینی و درمانگریهای خاص و گسترد

ه ای را در برابر آن گشود و از سوی دیگر، بر اساس برانگیختن پرسش هایی مانند چگونگی روابط مفهوم افسردگی اتکایی با حالات افسردگی که بعدها به خصوص در خلال بزرگسالی متجلی می شوند، به منزله یکی از مفاهیم بنیادی آسیب شناسی بنیادی به معنای اعم، قلمداد گشت. و از این زاویه می توان گفت که بین ماههای نخستین زندگی و جریان بعدی آن، پیوندی را به وجود آورد.
از زمان اشپیتز تاکنون، شناخت ما از حالتهای افسرده وار نوزاد، به خصوص در زمینه شکلهای پنهان یا فاقد صراحت کافی و همچنین شرایط علت شناختی آنها مانند تأثیر افسردگیهای مادرانه، پیشرفتهای شایانی کرده است.
ب) افسردگی نوزاد به منزله یک واقعیت شایع بالینی
گرچه افسردگیهای پنهان یا فاقد صراحت کافی آشکارا فراوانترند با این حال باید بر این نکته تأیید شود که اغفسردکی اتکایی، آنچنانکه به طور معمول پنداشته می شود، در چهارچوب بالینی نادر نیست.
۱ افسردگی اتکایی
۲ جدول بالینی افسردگی اتکایی نوزاد که توسط اشپیتز توصیف شده است از زاویه نشانه شناسی صریح، شرایط بروز آن در نوزاد ۶ تا ۱۸ ماهه ای که ناگهان از مادرش جدا می شود و همچنین از زاویه فرایند تحول اختلال، بی تردید دقیقترین چهارچوب تشخیصی را فراهم آورده است. با این حال باید متذکر شد که آنا فروید و برلینگهام (به نقل از مازه، ۱۹۸۸) نیز بر اساس مشاهدات خود در خلال آخرین جنگ بین الملل در شیرخوار گاه هامستد، بر شدت واکنشهای ناامیدانه کودکان خردسالی که در جریان بمبارانهای شهر لندن از مادران خود جدا شده بودند، تأکید فراوان داشته اند.

مع هذا آنچه به گونه ای بسیار جالب توسط اشپیتز توصیف شده، در واقع حالتی است که «مشابه جدول بالینی افسردگی بزرگسالان است». به عبارت دیگر با یک حالت خمودگی گسترده همراه با امتناع از تماس یا بی تفاوتی نسبت به اطرافیان مواجه هستیم که به تدریج چند هفته پس از یک وهله ناله و زاری، در آویختن و چسبیدن به بزرگسال و سپس اعتراض و فریاد بروز می کند. روان بی اشتهایی همراه با کاهش وزن و بیخوابی نیز مشخص کننده این جدول بالینی است که اشپیتز در چهارچوب آن، چند نکته اصلی مانند توقف تحول، واپس روی اکتسابهای حرکتی و عقلی، و حساسیت مفرط نسبت به عفونتها را نیز قرار می دهد.
نکته مهم این است که این داده ها از مشاهدات اشپیتز درباره نوزادانی به دست آمده اند که در شیر خوارگاهی وابسته به یک مؤسسه اصلاح و تربیت زنان جوان بزهکار به سر می برند. این نوزادان که سن آنها بیش از شش ماه بوده است، حداقل، «پس از شش ماه روابط خوب با مادر» از حضور وی محروم شده و نتوانسته بودند «در جانشینهای مادرانه ای که به آنها عرضه شده بود، به روابطی که برایشان رضایت بخش باشد» دست یابند. بنابراین با یک حالت «محرومیت مادرانه» یعنی حالتی واکنشی که ناشی از فقدان ابطه با مادر و از دست دادن وی به منزله یک «تکیه گاه» است، مواجه هستیم و از اینجاست که اشپیتز اصطلاح افسردگی اتکایی را برای توصیف این حالت ابداع کرده است.
اگر قبل از یک دوره بحرانی که بین پایان ماه سوم و ماه پنجم جدایی قرار دارد، مادر به کودک باز گردانده شود و یا امکان دسترسی به جانشینی قابل قبول برای کودک فراهم آید، افسردگی به سرعت از بین می رود، البته کودک نسبت به جداییهای احتمالی بعدی حساستر خواهد شد. در غیر این صورت، یک حالت رنجوری بیش از پیش مضطرب کننده در سطح جسمانی (همراه با مرگ احتمالی بخصوص به دلایل عفونی) و در سطح روانی (تشدید تأخیر روانی – حرکتی، بیحالی و سستی)گسترش می یابد که عواقب جبران ناپذیری را در پی دارد. این حالت با آنچه اشپیتز با اصطلاح «بیمارستان زدگی» مشخص می کند، مطابقت می کند.
۲ تصریحهای جدید در قلمرو نشانه سناسی افسردگی زودرس
گرچه توصیفهای سنتی که در سطور پیشین مطرح شدند هنوز ارزش خود را حفظ کرده اند اما در دهه های اخیر، مؤلفان توانسته اند بر اساس توصیف گونه های بالینی دیگر، به نشانه شناسی

افسردگی زودرس ظرافت و غنای بیشتری بخشند.
شیوه های بیان نشانه شناختی می توانند به صورت اختلالهای رفتار غذایی و به ویژه روان بی اشتهایی و نشخوارگری، توقف رشد، تأخیر تحول روانی – حرکتی و همچنین بروز رفتارهایی که با عادتهای پیشین نوزاد متفاوتند آشکار شوند و تنها با یک ارزشیابی عمیق بالینی، بخصوص در قلمرو شکلهای پنهان یا فاقد صراحت کافی، می توان عناصر سه گانه نشانگان افسرده وار نوزاد را بازیافت (کرایسلر، ۱۹۷۷) :

بی حالتی خلقی
بی حالتی خُلقی نوعی حالت بی تفاوتی خاموش در رفتار، بدون شکایت یا زاری است، این نوع افسردگی نوزاد به صورت یک بی خلقی کلی است که در آن آشکارا شاهد غلبه حالت بی تفاوتی بر حالت غمزدگی و درماندهی – حالتهایی که در آغاز قطع رابطه عاطفی متجلی می شوند – هستیم.
سکون حرکتی
کُندی افسرده وار که همواره به درجات متفاوت وجود دارد، رفتار یکنواختی را ایجاد می کند که با تنوع و تحرک رفتار نوزاد بهنجار متضاد استو بر اساس بی حالتی چهره، وقفه تحرک بدنی ، کاهش نوآوریهای روانی – حرکتی و تضعیف پاسخ حرکتی نسبت به محرکها و خواسته های برونی متمایز می شود. و افزون بر این نشانه ها ، با گرایش به تکرار که در سطح نخست نشانه شناسی افسرده وار قرار دارد، مواجه می شویم.
فقر تعاملی – کناره گیری
مشاهده نوزاد افسرده در موقعیت تعاملی، سقوط و نزول ابتکارها و پاسخ به محرکهای محیط را آشکار می کند. برسی فیلمهایی که چگونگی تعامل نوزاد افسرده را نشان می دهند و مقایسه شیوه های ارتباطی وی در وهله افسردگی با وهله های قبل و بعد از بروز اختلال ، به وضوح نارساییهای ارتباطی در وهله افسردگی را برجسته می سازند. افزایش سردرگمی و یأس اطرافیان در برابر بی تفاوتی نوزاد نیز به تشدید واکنشهای وی می انجامد. جدا از دگرگونیهایی که در سطح مبادله های بدنی و یا صوتی کودک افسرده ایجاد می شوند، تغییرات بسیار مهمی نیز در سطح نگاه رخ می دهند : نگاه این کودکان، سرد، خشک و ثابت است؛ هنگامی که بزرگسال به آنها نزدیک می شود و یا آنها را در آغوش می گیرد سر خود را برمی گردانند و از چماس چشمی

اجتناب می کنند و حالت «مراقبت» ظاهری با کندی حرکتی و بدنی آنها متناقص است.
۳ افسردگیهای زودرس دیگر
در سطوری که در پی می آیند به موقعیتهای بالینی دیگری که بوجود آورنده افسردگی زودرس هستند، اشاره خواهیم کرد.

افسردگیهای ناشی از محرومیتهای جزئی و افسردگی مادرانه
نخست باید بر این نکته تأکید کرد که پاره ای از افسردگیهای زودرس در شرایطی متجلی می شوند که با شرایط بروز افسردگی اتکایی متفاوت است. بدین معنا که گاهی بدون وقوع جدایی بین مادر و نوزاد، کودک با محرومیت مادرانه مواجه می شود که می تواند ناشی از در اختیار نبودن مادر به دلایل متفاوت باشد : مانند از سرگیری فعالیت حرفه ای، مشکلات خانوادگی یا کاهش سرمایه گذاری مادر بر نوزاد، محرومیتهایی که می توانند بر بروز حالت افسردگی در وی منجر شوند.

تأثیر افسردگی مادر در بروز حالت افسردگی در کودک خردسال نیز عامل مهم دیگری است که مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. اما افسردگی مادر را نمی توان به افسردگیهایی که دارای نشانه های بالینی آشکارند محدود کرد بلکه باید گفت که افسردگیهای واکنشی (مانند افسردگی به علت مرگ یکی از نزدیکان یا قطع یک رابطه عاطفی معنا دار)، افسردگیهای ناشی از ناکامی و سرخوردگی در زندگی شخصی یا حرفه ای ، افسردگیهای ناشی از تولد یک نوزاد معلول و جز آن نیز می توانند به ایجاد کمبود، فقدان غمزدگی، کاهش تدریجی تماس و فعل پذیری کودک خردسال منجر شوند (فراری، ۱۹۹۱) .
پژوهشگران متعددی چگونگی تعامل بین مادر افسرده و نوزاد را بررسی کرده اند. پاره ای از پژوهشگران، مسأله را از دیدگاه تجربی مورد نظر قرار داده اند و بر جنبه های رفتاری این تعاملها متمرکز شده اند. پاره ای دیگر از محققان، تعاملهای مادر افسرده و فرزند وی را بر اساس مشاهداتشان در چهارچوب بالینی، توصیف کرده اند. اما به رغم روشهای پژوهشی متفاوتی که در این تحقیقات به کار رفته اند، می توان سه روی آورد کلی را متمایز کرد:
– بررسی توصیفی فرزندان مادران افسرده؛
– بررسی مقایسه ای فرزندان والدین افسرده و فرزندان مادرانی که از سلامت روانی برخوردار بوده اند؛
– و برسی تحول کودکانی که مادران آنها در جریان بارداری یا بلافاصله پس از وضع حمل، دچار افسردگی شده اند.
بررسیهای گروه نخست، به طور عمده بر مطالعات فرزندان والدینی که دچار «اختلال آشفتگی – افسردگی» بوده اند متمرکز است (مک نیو ، و همکاران ۱۹۷۹؛ کویلر، و همکاران ۱۹۸۰؛ کانرز،۱۹۷۹). آنچه از مجموعه این تحقیقات حاصل شده این است که اختلال افسردگی یا حالتهایی که می توانند به منزله،معادلهای افسرده وار تلقی شوند، با فراوانی چشمگیری در فرزندان این بیماران مشاهده می شوند. بی تردید تفسیر این نتایج مشکل است، زیرا باید هم سهم تعیین کننده های ژنتیک در اختلال آشفتگی – افسردگی و هم سهم دگرگونیهایی که بر اساس این بیماری در محیط خانوادگی ایجاد می شوند، مورد نظر قرار گیرند.دینی را که از سلامت روانی برخوردارند، مقایسه کرده اند، به طیف وسیعی از اختلالهای روانی در کودکان گروه نخست، دست یافته اند:
– اختلالهای تحول شناختی (کوهلر، ۱۹۷۷)؛
– اختلالهای سازشی (که لر ، ۱۹۸۶)؛
– اختلالهای رفتاری (راتر و دیگران، ۱۹۸۴؛کوپر، ۱۹۷۷)؛
– اختلالهایی که بیشتر جنبه مرضی دارند مانند افسردکی، اضطراب و جز آن(وایسمن، ۱۹۸۴؛ که لر؛ ۱۹۸۶).
به رغم احتیاطهایی که در مقایسه این تحقیقات بسیار متفاوت باید رعایت شوند، می تواندان والدین افسرده به طور معناداری بیشتر است و چنین کودکانی، گروهی را تشکیل می دهند که در معرض خطر ابتلا به اختلالهای روانی قرار دارند.
گروه سوم پژوهشها به بررسی چگونگی تحول (در خلال چندین سال) نوزادانی پرداخته است که مادران آنها در جریان بارداری یا پس از آن دچار افسردگی شده اند. از مجموعه این پژوهش ها (قدسیان ،۱۹۸۴؛ ول کایند، ۱۹۸۰ و دیگران) می توان نکات زیر را استخراج کرد:
– افسردگی مادر در بروز اختلالهای رفتاری کودک مؤثر است.
– به نظر می رسد که کودک در وهله ای از زندگی خود نسبت به افسردگی مادر حساسیت بیشتری نشان می دهد. این وهله از نظر متخصصان اخیر از حد ماه چهاردهم زندگی شروع می شود و تا حد ماه بیست و هفتم ادامه می یابد. البته درباره طیف سنی این وهله حساس بین مؤلفان اتفاق نظر وجود دارد.
– بررسیها نشان می دهند که افسردگی مادر اغلب قبل از چهاردهمین ماه زندگی کودک آغاز می شود، اما آثار آن تا حد ماه چهاردهم در زندگی وی نمایان می گردد.
– و بالاخره، افسردگی ماه چهاردهم ممکن است با تأخیر در کودک آشکار شود و بروز آن تا حد ماه چهل و دوم زندگی وی به تأخیر افتد.
در یک جمع بندی کلی می توان گفت که افسردگیهای مادرانه دارای صراحت کافی نیستند و در زیر نقاب ضعف روانی و شکوه و شکایتهای جسمانی پنهان می شوند اما فقر تعامل و کاهش تعادل عاطفی ناشی از آنها باعث کمبودهایی می شوند که در صورت تداوم، تحول کودک را در معرض خطر قرار می دهند.
نشانه های افسردگی ناشی از عارضه های جسمانی و مشکلات پیش – تولدی
به نظر می رسد که در پاره ای از موارد، شرایط جسمانی به گونه های متفاوت، در کناره گیری، کاهش فعالیت و غمگینی ظاهری نقش دارند. به عنوان مثال می توان از عارضه های ایجاد کننده یک درد جسمانی، اختلالهای غذایی، مشکلات پیش – تولدی و پاره ای از بیماریهای عفونی را نام برد. در این قلمرو، از یکسو می توان به مشاهدات بادوال (به نقل از مازه، ۱۹۸۸) درباره فراوانی حالت افسرده گونه در نوزادان بستری بستری شده در بیمارستان به علت سوء تغذیه پروتئین – کالری و یا کمبود وخیم آهن، اشاره کرد و خاطر نشان کرد که رفع کمبودهای خاص نوزاد، بهبود

رفتار کلی وی را در پی دارد. از سوی دیگر باید گفت که تعداد فزاینده ای از متخصصان بالینی بر این باورند که آنچه ازتحول بهنجار نوزادانی که مشکلات پیش – تولدی دارند، ممانعت به عمل می آورد، بیش از آنکه نارساییهای جسمانی باشد، مشکلات هیجانی و بخصوص افسردگی است. در این زمینه می توان فرضیه تأثیر اختلالهای زودرس در تعامل مادر – نوزاد را عنوان کرد. به عبارت دیگر، کم – کُنشی بسیاری از نوزادان همراه با بی حالتی چهره، کاهش صوتی سازی و رغبت نسبت به

دیگری، موجب سرخوردگی مادر می شود، احساس ناتوانی و مادر «بد» بودن را در وی ایجاد می کند و به سرمایه زدایی از نوزاد و یا سرمایه گذاری تعارضی در وی می انجامد (مازه، ۱۹۸۸).
۳-۲ افسردگی در خلال دوره های دوم و سوم کودکی
در توصیف این افسردگیها می توان چهار گروه از تظاهرات را متمایز کرد (آژوریا گرا، ۱۹۸۲) :
– نشانه هایی که مستقیماً به افسردگی وابسته اند؛
– نشانه هایی که با رنج افسرده وار در ارتباطند؛
– نشانه هایی که منزله دفاع علیه موضع افسرده وار محسوب می شوند؛
– وبالاخره رفتارهای معادل افسردگی.

الف) نشانه هایی که مستقیماً به افسردگی وابسته اند
در این گروه با تظاهراتی مواجه هستیم که از لحاظ جدول بالینی به آسیب شناسی بزرگسال نزدیکند و هرچند نمی توان آنها را فراوانترین نوع دانست، اما آشکارا قابل مشاهده اند. بدین ترتیب، پاره ای از کودکان یک حالت خمودگی شدید دارند، خود را کنار می کشند و در گوشه ای منزوی می شوند. بازداری حرکتی آنها بر اساس مشکلات در بازی کردن یا انجام دادن هر وظیفه یا اشتغال (خاصه کارهایی که پیشتر برای آنها لذت بخش بوده است) مشاهده می شود. این رفتارها به صورت کندی حرکتی جلوه گر می شوند.
بندرت کودک از این رنج روانی شکایت می کند، با این حال گریه ها و غمگینی حالت صورت، کسالت، بی تفاوتی نسبت به همه چیز و خستگی مداوم، گواه درد و رنج کودک، نا ارزنده

سازی خود را با تکرار جمله هایی مانند «من نمی توانم»، «من نمی دانم»، «من مؤفق نمی شوم» نشان می دهد. احساس مورد علاقه نبودن در این کودکان فراوان است.
در سطح عقلی، با مشکلات تمرکز، به خاطر سپردن و حتی کُندی روانی مواجه هستیم. بالاخره نشانه های بدنی ماننده روان بی اشتهایی، اختلالهای خواب (بیخوابی، کابوس)، سردردهای موقت یا مزمن فراوانند.
ب) نشانه های وابسته به رنج افسرده وار
این گروه از نشانه ها که فراوانترند، تا حدی از نشانه شناسی بزرگسال فاصله می گیرند. «رفتار معقول» در حد مفرط که می تواند تا بی تفاوتی نسبی پیش رود، گاهی نشانه افسردگی است و همچنین حالت بازداری یا وقفه ای که همواره از واکنش کناره گیری و انزوا به آسانی متمایز کردنی نیست. بر فعل پذیری و حرف شنوی ظاهری این کودکان در برابر بزرگسالان و کودکان دیگر نیز باید تأکید کرد (آژوریاگرا ، ۱۹۸۲).
شکست تحصیلی و یا بی رغبتی و بی علاقگی نسبت به تحصیل بسیار فراوانند: کودک با شکستهایی مواجه می شود که با طراز عقلی خوب وی در تناقص است و یا آنکه نتایج تحصیلی وی ناگهان افت می کنند.
رفتارهای هراسی و بخصوص «مدرسه هراسی» می تواند ترجمان ترس از دور شدن از کانون خانوادگی و یا رها شدگی باشد و به یک حالت افسرده وار پوشش دهد. در طراز بدنی یا شکل ظاهری، گاهی با بی توجهی کامل نسبت به بدن مواجه هستیم و کودک حالت ولگردان را به خود می گیرد و مانند آن است که نمی تواند به بدن و به ظاهر خود توجه کند یا علاقه نشان دهد. کودکانی که مدام اشیای شخصی (لباس، کلید، بازیچه و جز آن) خود را گم می کنند، با این گروه مشابهت دارند (همان منبع).
پاره ای از رفتارهای کودک به منزله نشانه ی مستقیم یک احساس گنهکاری یا نیاز به تنبیه به نظر می رسند و ارتباط زمانی آنها با رویداد افسردگی آشکار است : زخمی شدنهای مکرر، بازخوردهای خطرناک، تنبیه شدنهای مداوم در مدرسه بروز یا بروز مجدد رفتارهای خود پرخاشگرانه.
و بالاخره باید به قصد خودکشی در کودک اشاره کرد و بر این نکته تأکید نمود که افسردگی و قصد خودکشی، معادل یکدیگر نیستند.
ج) نشانه های دفاعی علیه افسردگی
در این گروه، ماهیت نشانه ها بسیار متنوع است. در واع یا بر اساس ارزشیابی آسیب شناختی در حین مصاحبه بالینی، یا با استفاده از تستهای فرافکن و یا بر مبنای بررسی تحولی است که می توان به «آهسته افسردگی»پی برد.
پاره ای از رفتارها مستقیماً در طیف رفتارهایی قرار می گیرند که کلاین آنها را دفاع آشفته وار می نامد؛ رفتارهایی که به منظور انکار هر حالت افسرده وار و یا برای غلبه بر آنها بروز می کنند. در این زمینه می توان به ناآرامیها و پرجنب و جوشیهایی که ممکن است به شکل ناپایداریهای واقعی حرکتی یا روانی همراه با پرحرفی درآیند و به طور مستقیم گریز آشفته وار افکار را نشان دهند، اشاره کرد (کلاین، ۱۹۶۸).
رفتارهای دیگر، رفتارهای اعتراض آور یا حق طلبانه ای هستند که در مقابل حالت رنج بروز می کنند و در این زمینه می توان به رفتارهایی که در پی می آیند اشاره کرد :

– تضادورزی، لجبازی، بدخُلقی، خشم یا حتی طغیان شدید؛
– پرخاشگری (شکستن چیزها یا خشونت با کودکان دیگر)؛
– گریز، دزدی یا رفتارهای بزهکارانه دیگر (آژوریا گرا، ۱۹۸۲).
د) رفتارهای معادل افسردگی
بر اساس مشابهت با نشانه های بالینی در بزرگسال، تعدادی از نشانه های مرضی، خاصه نشانه هایی ماهیت روان – تنی دارند، به منزله رفتارهای معادل افسردگی تل

قی می شوند. در این قلمرو، می توان به نشانه های زیر اشاره کرد:
– ادرار بی اختیاری؛
– اگزما، نفس تنگی؛
– فربهی، روان بی اشتهایی محدود و جز آن .
در واقع، مؤلفانی که مفهوم «معادل افسردگی» را به کار می بندند، همه رفتارهای مرضی کودک را به نوعی با «افسردگی» مرتبط می سازند و افسردگی (بخصوص در موقعیتهای از دست دادن موضوع عشق) را ناشی از یک حادثه ضربه آمیز پیشین می دانند. اما تحقیقات دها های اخیر (ساندلر و جوف ، ۱۹۶۷) علیه این گسترش نامعقول برخواسته اند و بر لزوم ایجاد تمایز بین از دست دادن موضوع محبت، حالت رنج ناشی از آن، و واکنش افسرده وار تأکید کرده اند.
۳-۳ افسردگیهای نوجوانی
مسأله بیماری شناختی افسردگی بر حسب آغاز، میانه یا پایان نوجوانی به گونه های متفاوت مطرح می شود. در آغاز نوجوانی با مسائلی مانند مسائل دوره های کودکی مواجه هستیم و در میانه و پایان نوجوانی، مسائل مطرح شده به آنچه در خلال بزرگسالی مشاهده می شوند نزدیکترند (مارسلی ، ۱۹۸۴).
مانند آنچه در خلال دوره های کودکی دیده می شود، نشانه شناسی افسردگی در نوجوان نیز متغیر است و این تغییر پذیری به طور عمده ناشی از ناهمگرایی دیدگاه متخصصان بالینی از یکسو، و غلبه یکی از ابعاد افسردگی از سوی دیگر است. و بر این اساس می توان چهارچوبهای بالینی مختلف مانند واکنش اضطرابی افسرده وار، افسردگی مبتنی بر احساس کهتری و احساس رها شدگی، افسردگی مالیخولیایی و معادلهای افسرده وار را در خلال نوجوانی از یکدیگر متمایز کرد (فراری و همکاران، ۱۹۹۱).
الف) واکنش اضطرابی افسرده وار
در برابر جدایی، محرومیت یا ناکامی، پاره ای از نوجوانان واکنش اضطرفسرده واری را که به منزله یک پاسخ حمایتی واقعی است، نشان می دهند. مع هذا نباید اضطراب و افسردگی را یکسان دانست. اضطراب همواره بر تجلیات روانی دیگر مقدم است و مبارزه فرد را علیه خطری که به نظر می رسد وی را تهدید می کند، نشان می دهد. دردناکتر شدن تدریجی این مبارزه به آشکار شدن پاسخ افسرده وار می انجامد؛ پاسخی که برای مدتی با پاسخ اضطرابی در هم تنیده می شود تا بتدریج جانشین آن شود. این حالت اغلب جنبه موقت دارد و با استقرار روابط جدید و گسترش رغبتهای نو، به افول می گراید. واکنشهای اضطرابی افسرده وار معمولاً در آغاز نوجوانی، در افرادی که در مرحله نهفتگی یا پیش – نوجوانی دارای رگه های هراسی یا وسواسی بوده اند، بروز می کند (براکونیه و فراری، ۱۹۷۶).
ب) افسردگی مبتنی بر احساس کهتری
این ریخت افسردگی یکی از انواعی است که بخصوص در دوران نوجوانی بروز می کند. گرچه کاهش سطح «حرمت خود» و احساس کهتری ای که در پی دارد، در انواع افسردگی، صرفنظر از سن وقوع آنها، مشترک است اما اهمیت مفهوم حرمت خود در خلال نوجوانی، افراد این سنین را در برابر این ریخت افسردگی، آسیب پذیرتر می سازد. افسردگی مبتنی بر احساس کهتری بر اساس مجموعه ای از «احساسات کهتری» که به قلمرو خاصی مانن قلمرو آموزشگاهی یا جسمانی و یا مجموعه شخصیت وابسته است، مشخص می شود. در بیشتر مواقع، احساس مورد علاقه نبودن یا مورد توجه قرار نگرفتن و سرمایه زدایی موضوعی (که بر اساس بی رغبتی نسبت به جهان برونی یا جستجوی دلایل ارزنده بودن خوددر جهان برونی، متمایز شدنی است) با این احساس همراهند. تردیدی نیست که هسته اصلی این اختلال در ناتوانی نوجوان در تحقق بخشیدن به آرمانهایی که برای خویشتن قائل است، قرار دارد. این خواسته های آرمانی اغلب به صورت «خود بزرگ بینی» که نوعی شیوه مقابله با ترس از دست دادن هویت است، متجلی می شوند. در مواجه با این الگوی کمال که تشکیل دهنده آرمانی است که با فرامن قابل قیاص است، من نوجوان به گسترش احساسات کهتری که مشخص کننده این افسردگی است می پردازد (براکونیه و فراری ، ۱۹۷۶).
ج) افسردگی مبتنی بر احساس رها شدگی
این نوع افسردگی معمولاً در نوجوانی مشاهده می شود که شیوه اصلس بیان نشانه شناختی آنها، «گذار به عمل» به صورت دیگر پرخاشگری یا خود پرخاشگری است. اگرچه همه جوانانی که به طور عمده براساس گذار به عمل واکنش نشان می دهند، دارای این ریخت افسردگی نیست با این حال باید توجه خاصی نسبت به نوجوانانی که در برابر هر مانع، واکنش گذار به عمل را نشه وجود می آورد که در آن احساس رها شدگی، خلاء، و خاطرات جدایی های ضربه آمیز از نوع زنده می شوند. افسردگی مبتنی بر رها شدگی اغلب در نوجوانانی دیده می شود که تاریخچه زندگی آنها نشان دهنده کمبودهای زودرس در قلمرو مراقبتهای مادرانه است (مازه، سیبرتن بلان، ۱۹۷۶).
د) افسردگی مالیخولیایی

افسردگی مالیخولیایی به صورت یک قطبی یا دو قطبی آن از حد نوجوانی مشاهده می شود (فین اشتاین، ۱۹۸۲) . اگر این افسردگی از لحاظ نشانه شناختی به دلیل فراوانتر بودن نسبی تجلیات توهم هذیانی، امکان گذار از یک ریخت افسردگی به ریخت دیگر و همچنین فراوانتر بودن در هم تنیدگی این ریختها در خلال نوجوانی، به صورت جزئی با افسردگی بزرگسال متفاوت است، اما از دیدگاه آسیب شناختی می توان آن را با جدول بالینی افسردگی بزرگسالی کاملاً قابل قیاص دانست.
ه) معادلهای افسرده وار
پاره ای از مؤلفان بر این باورند که اختلال افسردگی در سنین نوجوانی بیشتر به صورت معادلهای افسرده وار متجلی می شود. هر یک از این مؤلفان، چندین رفتار را به منزله رفتارهای معادل افسردگی تلقی می کنند (جدول ۱۲-۲ کوواکس و بک، به نقل از مارسلی و براکونیه ، ۱۹۸۴).

جدول ۱۲-۲ : معادلهای افسرده وار در نوجوانان از دیدگاه مؤلفان مختلف
مؤلف نشانه ها
تولان

وینر

گلاسر

مالم گوئیست
بیکوین اختلالهای رفتاری (نا فرمانی، گریز از مدرسه، خشم، گریز از منزل)، کسالت و بی حوصلگی، حالت عصبی، خودتخریبگری(گرایشهای خودآزارگرانه، آمادگی نسبت به تصادفها).
خستگی، کسالت، حالت عصبی، خود بیمار پنداری، نارسایی توجه، کوشش در جلب توجه، گذار به عمل، اعتیاد به مواد مخدر،رفتارهای جنسی اغتشاش آمیز، شکل گیری هویتی منفی.
اختلالهای رفتاری، بزهکاری، هراس تحصیلی، گرایشهای روان آزرده وار، شکایتهای روان – تنی.
روان بی اشتهایی، فربهی، خود بیمار پنداری، فزون کُنشی، گذار به عمل.
پرخاشگری، مشکلات تحصیلی، ناپایداری، گذار به عمل.

با توجه به جدول ۱۲-۲ مشاهده می شود که مؤلفان مختلف، بسیاری از مشکلات رفتاری نوجوان را با افسردگی مرتبط ساخته اند و در واقع این رفتارها را مشابه با حالاتی دانسته اند که در خلال بزرگسالی با اصطلاح «افسردگی پنهان» مشخص می شود. به نظر می رسد که می توان دو موقعیت را در خلال نوجوانی متمایز کرد :
– پاره ای از رفتارها یا برخی نشانه هایی که اغلب با افسردگی توأم هستند، صحنه نخست جدول بالینی را اشغال می کنند (معادلهای افسرده وار)و علامتهای افسردگی، به رغم حضور خود، کمتر نمایان هستند. در این صورت، متخصص بالینی باید با دقت کامل به جستجوی آنها بپردازد؛
– رفتارها ونشانه های مرضی(معادلهای افسرده وار)و همچنین علامتهای افسردگی قابل مشاهده اند، اما نوجوان به انکار این نشانه ها که گاهی سالها بعد کاملاً آشکار می شوند، می پردازد. اصطلاح «معادل افسرده وار» با موارد اخیر بیشتر مطابقت دارد.
۴ فراوانی افسردگی در خلال تحول
به رغم بررسیهای متعددی که در قلمرو افسردگی کودکان خُردسال از دهه ۱۹۵۰ تا ۱۹۸۰ انجام شدند، تا دهه اخیر، هنوز هم بسیاری از متخصصان بالینی بر این باور بودند که کودکان خُردسال به افسردگی وخیم مبتلا نمی شوند. این محققان، الگوهای افسرده واری را که در پاره ای از کودکان مشاهده می شوند، به نوسانهای خلقی بهنجار نسبت می دادند و یا با اختلال روانشناختی دیگری مرتبط می ساختند (کانت ول، ۱۹۸۲؛ کازدین، ۱۹۹۴). این موضع گیری بر این فرض مبتنی بود که بروز افسردگی مستلزم تجربه پاره ای از موقعیتهای زندگی است، بدین معنا که تراکم رویدادهای منفی یا سرخوردگیها موجب افزایش بدبینی پاره ای از افراد نسبت به جهان می شود و در نهایت آنها را دچار افسردگی می کند، در حالی که فقدان چنین تجربه هایی در کودکان خردسال، عملاً مانع بروز حالت افسردگی به صورت بزرگسالانه آن می شود. بررسیهایی که در خلال دهه ۱۹۸۰ انجام شدند، نشان دادند که بسیاری از کودکان، منظومه ای از حالات افسردگی شدید را که به مشکلات دیگر نسبت دادنی نیست، تجربه می کنند و از آن میان می توان به کاهش فعالیت، تصور از خود منفی، انزوای اجتماعی و افکار انتحاری اشاره کرد (شوارتز ، ۱۹۸۵؛ کازدین، ۱۹۹۰). بنابراین در حال حاضر این نکته آشکار است که حتی نوزادان سه ماهه نیز می توانند دچار افسردگی شدید شوند. این نوزادان که اغلب نوزادان مادران افسرده هستند، حتی هنگام تعامل با بزرگسالان غیر افسرده، رفتارهای افسرده وار(غمزدگی چهره، کندی حرکات، فقدان پاسخ دهی) مشخصی را نشان می دهند، اما این نکته که آیا این رفتارها به پاره ای از گرایشهای موروثی نسبت دادنی هستند یا ناشی از تعامل نوزاد با مادری افسرده اند و یا بالاخره می توانند در عین حال ناشی از ترکیب هر دو عامل باشند، هنوز آشکار نیست (بارلو و دوران ، ۱۹۹۵).
دیدگاههای نظری و تحقیقات در قلمرو علت شناسی افسردگی در خلال تحول را در قسمتهای بعد مطرح خواهیم کرد اما اینک بر این نکته تأکید می کنیم که اختلالهای خلقی (افسردگی مهاد، کج خویی و جز آن) از نخستین ماههای زندگی قابل مشاهده اند واگرچه چهارمین مجموعه تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی امریکا (DSM IV، ۱۹۹۴)، هیچ یک از اختلالهای خُلقی را در چهارچوب اختلالهایی که در خلال تحول بروز می کنند (مانند آنچه در خلالهای اضطرابی دیده می شود) قرار نداده است، با این حال آشکارا مشاهده می شود که افسردگی در سنین مختلف به

گونه های متفاوت متجلی می شود.
جدول ۱۲-۳ (به نقل از بارلو و دوران، ۱۹۹۵) پس از ارائه فهرستی از نشانه های اصلی افسردگی بزرگسال (در قلمرو اختلالهای افسردگی مهاد و کژ خویی)، به ارائه شیوه بیان این نشانه های در سنین مختلف پرداخته و بدین ترتیب، تغییر پذیری این نشانه ها در خلال تحول را برجسته ساخته است. این جدول از یک سو مبین وجود نشانه های افسردگی در سنین مختلف است که از سوی دیگر، علت تفاوت دیدگاهها در مورد فراوانی افسردگی را مشخص می کند.

به طور کلی، تحقیقات مختلف با توجه به تنوع نشانه شناسی افسردگی در خلال تحول، نشان داده اند که تقریباً ۲ درصد چهار تا شانزده ساله به اختلال افسردگی مهاد تبدیل مبتلا می شوند (کازدین، ۱۹۹۴). این فراوانی در خلال نوجوانی به طور تقریبی ۷ درصد است. تحقیقات مختلف به تفاوتی در فراوانی افسردگی پسران و دختران قبل از سن یازده سالگی دست نیافته اند اما در حد سن شانزده سالگی تعداد دختران افسرده را دو برابر پسران
گزارش کرده اند (کازدین ، ۱۹۹۰).